Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [37]

Напротив, при бактериальной пневмонии воспалительный экссудат локализуется преимущественно в альвеолах, что приводит к оплотнению, опеченению легочной ткани. Создаются все условия для возникновения классических аускультативных признаков пневмонии (бронхиальное дыхание и т. п.).

Наконец, наличие явной эпидемиологической цепочки (сходные заболевания в ближайшем окружении) является веским аргументом в пользу вирусной природы, ибо бактериальные пневмонии мало контагиозны, они не встречаются в виде очагов. Разумеется, речь идет о повседневных вариантах, составляющих 90 % от всех пневмоний, а не о таких редких заболеваниях, как туляремия, болезнь легионеров и т. п.

Итак, уже непосредственно у постели больного врач может высказать достаточно аргументированное и уверенное предположение о наличии или отсутствии пневмонии. Ведь он сам обследовал своего больного и получил массу такой информации, которую невозможно добыть ни в рентгеновском кабинете, ни в лаборатории. Остается сопоставить свои собственные данные с результатами рентгенологического исследования и лабораторных анализов. Сделать это он теперь может не как доверчивый простак, а «на равных» или, вернее, «с позиции силы». Именно лечащий врач должен решать, как истолковать и использовать все дополнительные инструментальные данные. Эти данные могут просто подтвердить и уточнить его собственное первоначальное заключение, и тогда его дальнейшие, уже лечебные действия будут еще более уверенными. Или же они окажутся для него полным сюрпризом и будут так серьезно и веско противоречить его предварительному диагнозу, что придется его пересмотреть. Наконец, в некоторых случаях лечащий врач просто не поверит им, сочтет ошибкой или артефактом и потребует повторить исследование, поскольку все остальные факты, в первую очередь клинические, добытые им собственноручно, представляются гораздо более важными и неопровержимыми.

Здесь же, у постели больного, надо решить еще несколько вопросов. Во-первых, каково общее состояние больного — крепок он или же очень слаб. Это исключительно важно для выбора лечебной тактики, в частности, требуется ли в данном случае срочная госпитализация или нет. В этом отношении особое внимание надо обратить на состояние нервно-психической сферы: вялость, апатия, сонливость, оглушенность или, наоборот, возбуждение — всё это очень тревожные знаки, диктующие максимально активное, даже агрессивное лечение в условиях стационара. Во-вторых, следует выяснить, есть ли у больного серьезные сопутствующие болезни, например, мерцание предсердий, недостаточность сердца, хроническое заболевание легких (эмфизема, хронический бронхит, бронхиальная астма), сахарный диабет, недостаточность почек и т. п. На оценку общего состояния влияет также и возраст больного: у людей старше 50–55 лет, в особенности же у дряхлых, пневмония чаще протекает тяжело и потому требует особого внимания. Наконец, размер пневмонического очага: чем обширнее область, где обнаружены физикальные признаки пневмонии, тем серьезнее прогноз.

Vis medicatrix naturae (Целительные силы природы)

Давным-давно, во время учебы в клинической ординатуре я случайно вплотную столкнулся с тем, что официально называют «особо опасной инфекцией», а именно, с настоящей (натуральной) оспой. Как-то осенью 1959 года я дежурил по терапевтическому корпусу Боткинской больницы. Вечером сестра доложила, что у одного из больных внезапно поднялась температура до 40 градусов. Я поспешил к нему. Он поступил в нашу клинику некоторое время назад с жалобами на боли в области сердца, одышку и субфебрильную температуру. В сочетании с давним митральным пороком сердца этого было в ту пору достаточно, чтобы диагностировать обострение ревматизма и назначить стандартное тогда лечение — аспирин и дигиталис.

Больной рассказал, что уже со вчерашнего дня его стало сильно знобить, а сегодня резко поднялась температура. Я внимательно обследовал его. Никаких простудных явлений не было, суставы не болели, в легких было чисто, но при аускультации сердца я нашел не только признаки митрального порока, но и слабый дующий диастолический шум на аорте и в 5-й точке, не отмеченный в истории болезни. Это указывало на аортальный порок — наиболее частую локализацию подострого септического эндокардита! Это заболевание было мне хорошо знакомо: я уже несколько раз курировал таких больных, и давно решил для себя, что самым надежным и тревожным признаком этого заболевания являются повторные ознобы на фоне клапанного, особенно аортального порока сердца. Селезенка не была увеличена, узелков Ослера или других высыпаний я тоже не обнаружил, но уже не сомневался, что это начало подострого септического эндокардита — опаснейшей болезни, которая стала излечимой только совсем недавно — с наступлением эры антибиотиков. Я немедленно назначил пенициллин в максимальной дозе как внутримышечно, так и внутривенно, а утром рассказал об этом лечащему врачу. Он согласился со мной, и энергичное лечение было продолжено. Через несколько дней на утренней конференции очередной дежурный врач сообщил, что температура у этого больного снизилась, но появилась сыпь. Все решили, что это аллергическая реакция на пенициллин, которая, действительно, бывает довольно часто. Антибиотик спешно отменили, но состояние больного продолжало ухудшаться, а сыпь стала еще обильнее и покрыла все тело. В коридоре меня встретил доцент А. П. Никольский — пожилой и очень опытный врач — и сказал: «Н.А., Вы не видели этого больного с аллергией? О-ч-чень интересный случай, я такого никогда не встречал, советую посмотреть!». Я тотчас побежал в палату. Действительно, зрелище было незабываемое. Больной лежал оглушенный, вялый. Вся его кожа была багрово-красной, на ней имелось громадное количество мелких гнойничков, из которых буквально сочился желтоватый гной. Все постельное белье было в пятнах и в гнойных корках; его, очевидно, не меняли уже несколько дней. Отвернув простыню, я присел рядом, потрогал воспаленную кожу и гнойнички, выслушал сердце, поискал селезенку и, закончив осмотр, вышел из палаты. Как обычно, никаких перчаток я не надевал (в терапевтическом отделении мы их тогда даже не держали в кармане халата, на всякий случай, про запас!), халат не сменил… Сама палата была очень маленькой. В ней стояло шесть кроватей почти впритык друг к другу, и я еще ужаснулся тому, в каких условиях находятся соседи этого больного. Увы, таковы были тогдашние условия… Никаких мыслей о каком-то другом заболевании у меня не возникло.