Диагностика без анализов, врачевание без лекарств - [20]

Закончу наблюдением, которое натолкнуло меня на эти размышления. Несколько лет назад мне позвонил незнакомый больной и попросил проконсультировать его. «А что у Вас за проблема?» — «Год назад мне пересадили сердце, и у меня есть несколько вопросов». Мне за всю жизнь ни разу не пришлось встретиться с таким больным. Это было интересно, и я сразу согласился. Как и полагается, сначала я расспросил больного, потом выслушал его сердце и легкие в положении стоя и лежа, осмотрел шейные вены, прощупал живот — нет ли застойной печени, проверил на стопах пульсацию и наличие отеков, измерил давление, и только после этого рутинного осмотра, занявшего всего две-три минуты, уселся читать толстую пачку медицинских документов. В этот момент больной сказал: «Знаете, доктор, меня еще никто не смотрел так, как Вы.». Я ужасно удивился. Ведь перед такой ответственной операцией больного обследовали в одной из лучших больниц страны десятки врачей. Конечно, в первую очередь, их заботили такие проблемы, как совместимость тканей, состояние почек, печени и легких, давление в малом круге, систолический выброс левого желудочка и т. п. Чтобы ответить на эти важные вопросы, требуются самые современные генетические, биохимические и гемодинамические исследования. И всё же достойно сожаления, что ни один из этих специалистов, несомненно, высочайшей квалификации не удосужился провести рутинное физикальное обследование.

А ведь наверняка каждый из них, подходя к больному, счел своим долгом для начала приветливо улыбнуться, поздороваться и представиться. Зачем же они тратили свое время на эти действия, которые уж подавно не имеют отношения к пересадке сердца, если они считают излишними даже перкуссию и пальпацию? Очевидно, не из одной лишь вежливости. Они поступали так, чтобы успокоить больного, расположить его к себе, завоевать его доверие, то есть создать благоприятную обстановку для обследования и лечения. Действительно, не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, что больной ожидает любезного и вежливого отношения к себе и будет неприятно разочарован и даже возмущен, если этого не произойдет. Но разве больной ожидает от врача только вежливости? У него есть свое представление, каким должен быть хороший врач, как он должен поступать. Конечно, больной судит только о видимой стороне, но в наблюдательности ему не откажешь. Во французском медицинском журнале я прочел забавную шутку. Больной робко спрашивает: «Доктор, почему вы слушаете мое сердце справа, ведь оно находится слева?!» — «Вздор, мы уже давно всё переменили.». Больному не угнаться за нашим стремительным прогрессом, и он всё ещё надеется, что врач расспросит его, простукает, приложит фонендоскоп, прощупает живот. Так почему не уважить эти скромные и такие справедливые ожидания больного? Ведь это более полезный способ завоевать его доверие, чем простая вежливость.

Любой учебник семиотики и диагностики внутренних болезней обязан в целях академической полноты познакомить студента и начинающего врача со всеми диагностическими признаками и методами. В начале своего врачебного пути я еще не мог знать, что из этого изобилия пригодится по-настоящему, и потому прилежно старался запомнить всё. Но вот прошли десятилетия, и в моем арсенале осталось не так уж много средств. Зато все они мои надежные, испытанные друзья. Каждый день они помогают мне ставить диагноз, не отходя от постели больного. Вот об этих-то средствах и приемах, основанных на личном полувековом опыте врача общей практики, я и хочу рассказать молодым докторам. Конечно, такой подход неизбежно страдает субъективностью. Вполне возможно, что другие опытные врачи используют несколько другой набор диагностических приемов. В оправдание я могу честно заверить, что всё здесь не переписано из других книг на новый манер, а является результатом многолетних проверок прочитанного, собственных размышлений и поисков.

ПОСТСКРИПТУМ. Прочтет молодой врач это похвальное слово в защиту физикального обследования и, быть может, подумает, что все эти рассуждения справедливы для медицины бедной, отсталой, но потеряли актуальность в условиях двадцать первого века. И вот совсем недавно, в ноябре 2010 г., знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, опубликовал в своем Интернет-блоге специальную статью о громадной психологической пользе физикального исследования. Лаун всю свою долгую жизнь работал в Мекке американской медицины — в Бостоне, в условиях, которые даже для американской медицины являются просто роскошными, где врачи окружены несметным количеством всех мыслимых приборов, облегчающих диагностику и лечение. Тем более удивительно, насколько совпадают мысли двух старых докторов, обучавшихся медицине и работавших в столь разных условиях! Кстати, его статья имеет даже сходное название: “The Lost Touch” (утраченное прикосновение).

По словам Лауна, у него нередко бывала ситуация, когда после расспроса больного (собирание анамнеза) он испытывал чувство неудовлетворенности. Ему оставалось неясным, почему этот человек обратился к доктору, и чего он хочет на самом деле. «Личность больного оставалась спрятанной за его жалобами». В этих случаях Лауну помогал следующий приём. Он, как и полагается, переходил ко второму этапу — физикальному обследованию. Но вдруг он приостанавливал этот процесс посередине и возвращался к расспросу; он вновь начинал выяснять жизненные обстоятельства пациента, его семейную ситуацию, его интересы, заботы и т. п. «Почти всегда беседа становилась оживленной, как будто бы открывался какой-то клапан; возникал свободный поток важной информации… Становилась ясной причина визита». После этого «мы уже не были чужаками. Физикальное обследование преображало наши отношения. Главным фактором этой перемены было прикосновение.». Лаун убежден, что весь ритуал перкуссии, пальпации и аускультации является не только анатомическим исследованием, но и