Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - [306]

D. Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или влиянием на работу, учебу, обычную социальную деятельность или отношения с другими людьми (например, уклонение от общественной деятельности; снижение производительности и эффективности на работе, в школе или дома).

E. Нарушение – это не просто обострение симптомов другого расстройства, такого как депрессивное расстройство, паническое расстройство или расстройство личности (хотя оно может возникать совместно с любым из этих расстройств).

F. Критерий А должен быть подтвержден ожидаемыми суточными оценками в течение по крайней мере двух симптоматических циклов. (Примечание: до этого подтверждения диагноз может быть поставлен предварительно.)

G. Симптомы не связаны с физиологическими эффектами вещества (например, наркотиком, лекарственным или другим лечением) или другим заболеванием (например, тиреотоксикозом).

Дифференциальная диагностика

Предменструальный синдром отличается от предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) тем, что как минимум пяти симптомов не требуется, и у лиц с предменструальным синдромом по определению нет аффективных симптомов. Наличие физических или поведенческих симптомов в предменструальном периоде без обязательных аффективных симптомов, скорее всего, соответствует критериям предменструального синдрома, а не ПМДР.

Дисменорея – это синдром болезненных менструаций, но он отличается от синдрома, характеризующегося аффективными нарушениями. Более того, симптомы дисменореи начинаются с начала менструации, тогда как симптомы ПМДР, по определению, начинаются до наступления менструации, даже если они задерживаются до первых дней менструации.

Многие женщины с депрессивным расстройством считают, что у них предменструальное дисфорическое расстройство. Однако, когда они описывают симптомы, оказывается, что симптомы не соответствуют клинике и течению ПМДР. Это является одним из обоснований требования, чтобы симптомы подтверждались ежедневными ожидаемыми оценками.

Некоторые женщины с умеренной или тяжелой предменструальной симптоматикой могут использовать гормональные препараты. Если женщина прекращает прием гормонов и симптомы исчезают, это согласуется с расстройством, вызванным медикаментами.

Клиника и течение

Расстройство проявляется напряженностью, раздражительностью, обидчивостью, тревожностью или подавленностью, слезливостью, эмоциональной неустойчивостью, демонстративностью, повышенной утомляемостью, нарушением сна, заострением характерологических черт. Характерны тяжесть в теле, неопределенные боли и ощущения напряжения в нижней части тела и груди, болезненное отвердение молочных желез, кожно-аллергические высыпания, зуд. Отмечаются усиленная жажда, отеки, метеоризм, тошнота и рвота, колебания АД, головные боли, головокружение, сужение поля зрения, нарушение зрения, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, боли в суставах и мышцах, обострение хронических соматических расстройств. Некоторые девушки проявляют в это время оральные дисфункции: анорексию, булимию, алкоголизацию. Другие страдают запорами, которые с началом менструации сменяются поносом.

В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность, демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружение.

Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); аффективная лабильность со слезливостью и конфликтностью; повышенная потребность в сне; прихоти и изменения аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище). Из числа собственно соматических симптомов наблюдаются отечность вследствие задержки жидкости в организме, набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры, папулезная кожная сыпь, головные боли, боли в суставах и мышцах, обострение хронических соматических расстройств.

Родителей пациентки характеризуют как недосягаемых, эмоционально холодных, рассудочных. Пациентки испытывают стыд и брезгливость за невозможность полного контроля своих физиологических отправлений, опасаются в связи с этим вызвать разочарование родителей и окончательно потерять их любовь. Они испытывают чувство одиночества, заброшенности, собственной неудачливости, малоценности и вины. Глубинная семантика переживаний выражает боль и отчаянную надежду обрести понимание, поддержку.

Для таких пациенток характерно наличие шизоидного, нарциссического, зависимого, психастенического радикала. Объектные отношения характеризуются двойственностью, обусловленной недоверием и неудовлетворенностью окружением по причине фрустрации завышенных амбиций и притязаний, наивных мечтаний и нерациональности желаний. Из механизмов психологической защиты можно выделить: проективную идентификацию, проекцию, интроекцию, идеализацию и обесценивание, реактивные образования и изоляцию, чем обусловлен высокий уровень обсессивно-компульсивной, тревожной и депрессивной коморбидной патологии.