Деменция. Диагностика и лечение - [31]

У пациентов с ФТД происходит неуклонное прогрессирование нейродегенеративного процесса. Считают, что необходимо создание организаций по поддержке таких больных, но пока они существуют только в Великобритании, в Северной Америке. В настоящее время проводятся исследования по разработке препаратов, эффективных при фронтотемпоральной деменции.

4.3. Деменция при боковом амиотрофическом синдроме

Боковой амиотрофический склероз (БАС, или болезнь двигательного нейрона) был описан Ж. Шарко и его учениками в 1870-х гг. По современным представлениям, БАС представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, ассоциированное с потерей верхнего и нижнего мотонейронов: происходит гибель мотонейронов в моторной коре, спинном мозге, стволе мозга. Международные критерии диагностики БАС (1994 г.) El Escorial включают признаки поражения центрального и периферического мотонейрона, прогрессирующее течение болезни (не менее шести месяцев). Критерии исключения диагноза БАС: наличие нарушений поверхностной или глубокой чувствительности, глазодвигательных, вегетативных, тазовых расстройств, отсутствие эффекта от лечения. Для достоверного диагноза БАС характерно сочетание бульбарных нарушений со спинальными сегментарными дефектами на двух уровнях или только при наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейронов на трех спинальных уровнях [1, 85]. Выделяют спорадическую, семейную, западнотихоокеанскую формы БАС. Заболеваемость колеблется от 0,4 до 1,76 на 100 тыс. населения. Мужчины чаще болеют, чем женщины, дебют болезни в большинстве случаев после пятидесяти лет, приблизительно 10 % случаев являются семейными: 20 % из них ассоциируются с мутациями в гене, кодирующем супероксиддисмутазу 1 (SOD1). Хотя оставшиеся 90 % случаев БАС рассматриваются как спорадические, считается, что эти пациенты имеют генетические аспекты в патогенезе болезни.

Механизмы дегенерации мотонейронов изучены недостаточно. Считается, что развитие нейродегенеративного процесса связано с оксидативным стрессом, глутамат-медиируемой экзайтотоксичностью, апоптозом. Показана ассоциация между наличием БАС и повышенной экспрессией инозитол 1, 4, 5 – трифосфат рецептор 2 гена (ITPR2), который является одним из главных регуляторов внутриклеточной концентрации кальция в нейронах, участвует в глутаматной нейротрансмиссии, в процессах программированной гибели клеток [384].

Болезнь начинается обычно с нарастающей слабости в пальцах рук, постепенно развиваются атрофии мышц кистей, мышечные подергивания (фасцикуляции) на конечностях, туловище, в дальнейшем возникают атрофии мышц проксимальных отделов рук, языка в сочетании с фибрилляциями; появляются затруднения при глотании, голос становится тихим, «осипшим», речь – нечеткой. При неврологическом осмотре в большинстве случаев находят проявления бульбарного паралича, смешанный парез верхних и центральный парез нижних конечностей при отсутствии чувствительных и тазовых расстройств. В большинстве случаев БАС дебютирует как двигательное расстройство, однако доказано, что это мультисистемное заболевание, при котором выявляются и немоторные симптомы. Диагностика БАС основана на результатах неврологического обследования, динамики болезни, данных электромиографии. Дифференциальный диагноз БАС проводится с прогрессирующей спинальной мышечной атрофией, мультисистемной атрофией, цервикальной радикуломиелопатией, дискогенными спондилопатиями торако-люмбально-сакральной локализации, мультифокальной моторной невропатией, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, бульбоспинальной мышечной атрофией, рассеянным склерозом, миастенией.

Долгие годы было принято считать, что БАС не сопровождается когнитивными расстройствами. Однако исследования последних лет показали, что у 20–50 % пациентов с БАС выявляются умеренные когнитивные нарушения, у 5–40 % клинический подтип фронто-темпоральной дегенерации, называемой ФТД [349]. Такая ассоциация БАС и ФТД впервые была описана А. фон Браунмюлем (von Braunmuhl A.) в 1932 г. Клинические проявления когнитивного дефицита при БАС включают личностные изменения, раздражительность, обсессивность, нарушения исполнительных функций. Когнитивные расстройства у пациентов с БАС ассоциируются с атрофией лобной доли, гипометаболизмом в коре, особенно во фронтотемпоральных областях и в передней цингулярной извилине, по данным МРТ и ПЭТ головного мозга.

Патоморфологические данные у больных БАС свидетельствовали о фронтальной и темпоральной лобарной атрофии с нейрональной потерей, поверхностным линейным спонгиозом и широко распространенными тау-негативными, синуклеин-негативными интранейрональными включениями [375]. В патогенезе БАС большое значение придается нарушениям обмена нейромедиатора глутамата, повышенной активности NMDA-глутаматных рецепторов, ускорению процесса программированной гибели клеток (апоптоза).

Характер когнитивных расстройств у пациентов с БАС связан с преимущественным распространением нейродегенеративного процесса в зонах, ответственных за исполнительные функции, речь. Известно, что исполнительные функции являются высшими корковыми процессами, отвечающими за контроль и организацию познания. С ними связаны регуляция поведения, инициация ответа, мотивация, элементы функционирования памяти. При БАС нарушаются беглость речи и подбор слов, соответствующих определенной категории, поскольку последний требует быстрой генерации существительных или прилагательных, которая страдает у пациентов. По-видимому, для возникновения расстройств беглости речи имеет значение выявляемая у больных с БАС при отсутствии афазии и деменции абнормальная активация области Брока, центра моторной речи, по данным функциональной МРТ, при выполнении тестов по называнию имен [217]. У пациентов с БАС обнаружены выраженные расстройства внимания, нарушения памяти, ассоциированные с немедленным воскрешением чего-либо в памяти. Считают, что причина этого скорее в нарушении кодирования информации, чем в скорости забывания. Описаны поведенческие расстройства при БАС в виде апатии, раздражительности, беспокойства больше чем у половины больных.