Что такое наука, и как она работает - [80]

Научные подходы к оценке причинности

Давайте рассмотрим реальный пример использования заместительной гормональной терапии для женщин в постменопаузе. В возрасте 50 лет у женщин обычно наступает менопауза, которая является результатом снижения функции яичников, по мере того как они выходят за рамки стандартного репродуктивного возраста. С возрастом у женщин также возрастает частота случаев остеопороза и сердечных заболеваний. Было высказано предположение, что увеличение числа этих недугов вызвано изменением гормонального баланса во время процесса менопаузы. Если это действительно так, то возвращение женщинам гормонов, которые они утратили (например, заместительная гормональная терапия, или ЗГТ), было бы обоснованным вмешательством для предотвращения (или, по крайней мере, уменьшения) частоты этих заболеваний. После того как ЗГТ стала доступной в 1940-х годах, одни женщины получали ее от своих врачей, а другие — нет, потому что их врачи не считали, что это хорошая идея, или потому что некоторым женщинам гормональная терапия была не по карману. В свете этих данных многие исследователи задумались о том, действительно ли ЗГТ снижает частоту заболеваний, характерных для периода после начала менопаузы. На этот простой вопрос оказалось на удивление трудно найти ответ.

Исследователи прибегли ко вполне очевидному сравнению числа случаев остеопороза и сердечных заболеваний у женщин, принимавших ЗГТ, и у женщин, не принимавших гормональный препарат. Это был ретроспективный анализ, т. е. исследователи сравнивали женщин, которые уже принимали ЗГТ, и женщин, которые этого не делали. Тем не менее были предприняты попытки контролировать другие переменные (т. е. искажающие факторы), такие как возраст анализируемой женщины. Как и следовало из предположения сторонников ЗГТ, у женщин, принимавших замещающие гормоны, реже встречались как остеопороз, так и сердечные заболевания[178]. Эти данные казались убедительным аргументом в пользу ЗГТ, поэтому медицинские ассоциации стали более настойчиво рекомендовать женщинам в постменопаузе принимать гормоны.

Итак, в чем проблема этого ретроспективного исследования ЗГТ? Поскольку это ретроспективное исследование, мы знаем, что оно более подвержено ошибкам. Термин «вмешивающийся фактор», обычно используемый в научной литературе, обозначает провал попытки изменить одну и только одну переменную в системе; скорее всего, есть еще какое-то различие, которое может затруднить попытку оценить причинно-следственную связь путем выделения одной переменной.

Итак, какой фактор мог исказить результат исследования эффективности ЗГТ? Чтобы выявить такой фактор, мы должны найти отдельную переменную, которая коррелирует с изучаемым результатом. Поскольку многие переменные контролировались учеными (возраст участников и т. д.), то наличие искажающего фактора говорит либо о наличии переменной, отличной от уже рассмотренных, либо переменные, рассмотренные до сих пор, на самом деле не контролировались должным образом. Однако результаты этого исследования были настолько убедительными и согласовывались с существующей медицинской теорией (т. е. не требовали какой-либо модификации сети убеждений), что многие сочли их окончательными и не нуждались в дополнительных исследованиях. Тем не менее из-за опасений по поводу скрытых искажающих факторов некоторые ученые предложили провести проспективное исследование. Проспективные исследования, особенно те, которые называются рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ), — это способ выявить скрытые факторы, влияющие на ситуацию, и соответственно скорректировать выводы. В конечном итоге, проведя несколько РКИ, ученые обнаружили очень важный скрытый фактор, который повлиял на результат.

Поскольку ЗГТ обычно применяют по назначению врача, те женщины, которые имели доступ к хорошей медицинской помощи и обращались к врачу, с гораздо большей вероятностью получали ЗГТ, чем те женщины, которые этого не делали.

Это означает, что в целом женщины, принимающие ЗГТ, с большей вероятностью обращали внимание на другие вопросы здорового образа жизни (регулярные медицинские осмотры, частые упражнения, соблюдение правильной диеты, тестирование и лечение высокого уровня холестерина, отказ от курения и т. д.). В рандомизированных контролируемых исследованиях женщин случайным образом распределили по группам независимо от их финансовых возможностей и образа жизни. Все женщины, которые согласились принимать ЗГТ, были поделены на две группы при помощи рандомизации, чтобы исключить какие-либо статистически значимые различия между группами, кроме проверяемой переменной (в данном случае ЗГТ). Первая группа получала ЗГТ, тогда как вторая группа получала имитацию лечения (плацебо). Во многих случаях такие испытания требовали дополнительной осторожности, чтобы ни пациенты, ни врачи не знали, в какой группе находится конкретный пациент. Это называется двойным слепым исследованием (потому что и пациент, и врач не знают, к какой группе принадлежит данный пациент). «Двойная слепота» предотвращает более коварные искажения, такие как непреднамеренно другое лечение врачом тех, кто получает ЗГТ, в отличие от тех, кто получает плацебо (например, более частые лабораторные тесты на холестерин и т. д.).