Бактериальные менингиты у детей - [22]

Эффективность салуретиков при лечении отека мозга не столь однозначна, как принято считать. Так оказалось, что лазикс прямо не влияет на уровень внутричерепного давления. Действие этого препарата может оказаться отсроченным и бывает связано с последующим повышением онкотического давления. Поэтому его целесообразно включать в лечение детей с БМ, сопровождающегося отеком головного мозга, на догоспитальном этапе (наряду с АБ и ГКС). Разовая доза лазикса составляет 1–3 мг/кг.

В острый период менингита нельзя использовать препараты, повышающие мозговой кровоток (пирацетам, инстенон и др.), т.к. в условиях повышенной проницаемости ГЭБ это усилит отек мозга. Ноотропные препараты целесообразно назначать после подавления воспалительного процесса в мозговых оболочках, т.е. на 5–10–й день терапии (в зависимости от эффективности лечения).

Восполнение энергозатрат у больного ребенка осуществляется с помощью обеспечения адекватного энтерального (а при необходимости – и парентерального) питания.

Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелым течением менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором папаверина в дозе 0,15–0,2 мл/год жизни) или диклофенак натрия (1–1,5 мг/кг на прием). Снижать повышенную температуру могут и некоторые противосудорожные препараты (ГОМК, аминазин, дроперидол и др.). У детей со среднетяжелым течением БМ для борьбы с гипертермией могут быть использованы ибупрофен (5–10 мг/кг) или парацетамол (10–15 мг/кг).

Дети, перенесшие гнойный менингит консультируются невропатологом и сурдологом, а затем в течение 2–х лет находятся на диспансерном учете. Правила диспансеризации и восстановительной терапии детей, перенесших нейроинфекции, описаны в специальных руководствах.

Приложения

Приложение 1. Дифференциально–диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит	Субарахноидальное кровоизлияние	Менингизм
Давление, мм вод. ст.	120–180 (или 40–60 кап/мин)	↑	↑	умеренно ↑	↑	↑
Прозрачность	прозрачный	мутный	прозрачный	опалесцирующий	кровянистый	прозрачный
Цвет	бесцветный	белесоватый, желтоватый, зеленоватый	бесцветный	бесцветный, иногда ксантохромный	красный или интенсивно ксантохромный	бесцветный
Цитоз, ·106/л	2–10	обычно > 1000	обычно <1000	< 800	после 5 суток – 100–200	2–10
Нейтрофилы, %	3–5	80–100	0–40 (в первые 1–2 дня – до 85)	10–40	0–10	норма
Лимфоциты, %	95–97	0–20	60–100	60–90	90–100	норма
Эритроциты, ·106/л	0–30	0–30	0–30	может быть ↑	↑	0–30
Белок, г/л	0,2–0,33	часто > 1,0	обычно < 1,0	0,5–3,3	0,7–15	норма или ↓
Глюкоза, мМ/л	2,5–3,850	но обычно с конца 1–й недели болезни	Норма или >	резко на 2–3–й неделе	норма	норма
Фибриновая	нет	часто грубая,	нет	при стоянии в течение 12–24 ч – нежная «паутинка» (не всегда)	редко	нет
пленка		мешочек фибрина

Приложение 2. Возбудители некоторых специфических поражений ЦНС.

	Наиболее вероятные возбудители	Менее вероятные возбудители
Абсцесс головного мозга:
а) отогенный	1. пневмококк	1. энтеробактерии
	2. анаэробы (кокки, бактероиды и др.)	2. ПАП
	3. чаще – их сочетание	То же + 3. Стафилококк
б) синусогенный	То же + 4. ПАП	–
в) после травмы или операции	1. S. aureus	–
	2. Энтеробактерии (обычно в сочетании с анаэробами)	–
г) при СПИДе	1. токсоплазма	1. различные микробы
		2. грибы.
Субдуральная эмпиема
а) у детей	1. менингококк	1. стафилококк
	2. пневмококк	2. грамотрицательные энтеробактерии.
	3. ПАП.
б) у взрослых	1. анаэробы	–
	2. стрептококки (в том числе и пневмококки)
	3. ПАП.
Менингит:
а) после черепно–мозговой травмы, травмы позвоночника, нейрохирургического вмешательства:	1. S.aureus	1. пневмококк
	2. синегнойная палочка	2. грамотрицательные энтеробактерии
б) на фоне ликвореи:	1. пневмококк	1. стафилококк
		2. кишечная палочка
в) на фоне искусственных шунтов (для лечения гидроцефалии):	1. S.epidermidis	1. энтеробактерии
	2. дифтероиды
г) у ослабленных детей и людей старше 50 лет:	1. пневмококк	1. энтеробактерии
	2. ПАП.	2. листерии
		3. синегнойная палочка
д) при СПИДе:	1. пневмококк	1. энтеробактерии
	2. криптококк	2. синегнойная палочка
	3. микобактерии (типичные и атипичные)	3. ПАП.
	4. листерия
	5. спирохеты

Приложение 3. Дозы и схемы назначения основных антибиотиков, применяемых для лечения бактериальных менингитов у детей.

Антибиотики	Новорожденные				Дети от 1 месяца и до 14 лет.
	0–7 дней		8–28 дней
	Сут. доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч	Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч	Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг	Интервалы между введениями, ч
Азтреонам	60	12	90–120	6–8	150–200	6–8
Амикацин	15–20	12	20–30	8	–	–
Ампициллин	100–150	12	150–200	6–8	200–400	4–6
Ванкомицин	20	12	30	8	40–60	6
Гентамицин	5	12	7,5	12	–	–
Имипенем	–	–	–	–	50–60	6–8
Левомицетин	25	24	50	12	75–100	6–8
Меропенем	–	–	–	–	120	8
Метронидазол	15	12	22,5	8	30	8
Нетилмицин	–	–	–	–	9	12
Оксациллин	100	8–12	150–200	6–8	200–300	3–6
Панипенем	–	–	–	–	100–175	6–8
Пенициллин	100–150	12	150–200	6–8	200–500	3–4
Пиперациллин	–	–	–	–	200–300	4
Рифампицин	–	–	–	–	20	8–12
Тикарциллин	150–225	8–12	225–300	6–8	300	6
Тобрамицин	4	12	6	8	–	–
Фосфомицин	100	12	200	8	300–400	6
Цефоперазон	100	12–24	150	12	200–300	8–12
Цефотаксим	100	12	150	6–8	200–300	8–12
Цефтазидим	60