Бактериальные менингиты у детей - [21]
Кроме того, детей с затяжным течением БМ следует обязательно обследовать с помощью компьютерной или ядерно–магнитно–резонансной томографии головного мозга с целью выявления осложнений, которые также могут сопровождаться замедленной нормализацией показателей ЦСЖ (абсцесс, вентрикулит, субдуральный выпот).
Иногда затяжной характер менингита или его волнообразное течение связано не с первичной инфекцией, вызвавшей развитие БМ, а с суперинфекцией или обострением уже существовавшей в организме пациента латентной инфекции. Наиболее часто в роли последней выступает герпетическая инфекция, что требует соответствующего обследования и, при положительном результате, – адекватного лечения.
Патогенетическая терапия
Кроме антибактериальной терапии при бактериальных менингитах не меньшее значение отводится и патогенетическому лечению, которое строится по принципу синдромальной терапии и имеет целью борьбу с гипоксией, с отеком головного мозга, с интоксикацией, коррекцию метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции, восполнение энергозатрат, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами.
Борьба с гипоксией включает в себя:
■ назначение ИВЛ (по показаниям).
■ применение средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал 1–4 мг/кг, в/в, 3 р/дн, или другие аналогичные препараты).
■ использование средств, повышающих утилизацию кислорода в тканях (актовегин 0,2 мл/кг, в/в, 2–3 р/дн; или аналоги; в 1 мл 40 мг активного препарата)
■ борьбу с судорожным синдромом:
• диазепам 0,1 мл/кг, но обычно не более 2,0 мл, в вену или внутримышечно.
• тиопентал натрия в вену в дозе 5–10 мг/кг/час до купирования судорог, а затем – 4 мг/кг/час либо 10 мг/кг каждые 4–6 часов на 2 суток.
• ГОМК 50–100 мг/кг в вену на 10 мл 5–10% раствора глюкозы медленно, в течение 5 мин.
Борьба с отеком мозга включает в себя, прежде всего, назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе 5–15 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение 24 суток. (В США с этой целью рекомендуют использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг, 4 раза в день в вену или внутримышечно в течение 4 суток). В настоящее время считается доказанным, что применение ГКС улучшает прогноз заболевания: снижается летальность, уменьшается вероятность и степень выраженности неврологических последствий БМ, и в первую очередь, нейросенсорной тугоухости. ГКС являются наиболее сильными противоотечными препаратами: они подавляют воспаление и таким образом действуют на причину развития отека мозга. В этом они превосходят осмодиуретики, которые «удаляют» интерстициальную жидкость, в первую очередь, из мест с хорошей микроциркуляцией (т.е. где воспаление отсутствует или выражено минимально). Благоприятным действием ГКС на уменьшение степени выраженности воспаления мозговых оболочек не следует злоупотреблять, так как это приводит к снижению проницаемости ГЭБ для многих АБ, следствием чего будет уменьшение их концентрации в ЦСЖ. Поэтому без серьезных оснований применять ГКС более 4–х суток не следует.
С целью дегидратации используются различные препараты. Чаще всего (в случае необходимости) назначают осмодиуретики: маннитол 1,0–1,5 г/кг в виде 10–15% раствора или сормонтол 1,0 г/кг в виде 40% раствора. Стартовая скорость введения маннитола должна быть высокой (100–200 кап/мин)для достижения быстрого противоотечного действия. С такой скоростью вводят примерно половину расчетной дозы, а затем рекомендуют переходить на более медленный режим введения (30 кап/мин). Следует помнить, что лекарственные средства, которые метаболизируются в головном мозге (маннитол, сорбитол, глюкоза) могут вызывать «феномен отдачи» или «феномен рикошета». У маннитола он наступает через 4 часа от начала введения. Вероятность развития и степень выраженности этого синдрома значительно увеличивается при осмолярности плазмы крови , превышающей 290 мОсм/л. Поэтому в этом случае применять осмодиуретики не рекомендуют. Кроме того, введение лазикса в течение 2 часов после маннитола также может усилить «феномен отдачи». Противопоказанием к назначению осмодиуретиков являются сердечная недостаточность и нарушение почечной фильтрации.
Мнение о возможности использования 20% раствора глюкозы с целью дегидратации в настоящее время разделяется не всеми. Так, противники ее применения указывают на быстрое развитие «феномена рикошета» (в течение 2 часов от начала введения препарата), на риск усиления метаболического ацидоза в головном мозге при использовании концентрированных растворов глюкозы (по–видимому, из–за содержащегося там консерванта – соляной кислоты). Однако, с учетом того, что это мнение разделяется далеко не всеми, а положительный эффект от снятия процессов трансминерализации очевиден, ниже приводятся принципы назначения 20% раствора глюкозы с целью дегидратации. Введение его, как и маннитола, должно осуществляться с большой скоростью. Более того, если маннитол выпускается в виде порошка, то его можно развести 20% раствором глюкозы. Доза инсулина (чтобы добиться осмодиуреза) должна быть уменьшена, по крайней мере, в 2 раза и должна составлять 1 единицу на 8–10 грамм глюкозы. С учетом вероятного развития «феномена отдачи» и с целью его предупреждения или ослабления целесообразно после введения 20% раствора глюкозы ввести какой–либо коллоидный раствор, повышающий онкотическое давление плазмы крови. Это может быть 10–20% раствор альбумина или реополиглюкин.
Содержатся данные об основных инфекционных заболеваниях, для которых одним из клинических проявлений является экзантема, часто специфическая. Приводятся критерии клинической диагностики этих заболеваний, даются практические рекомендации по лечению детей с данной патологией. Предназначено студентам 5–6–го курсов всех факультетов, а также врачам–интернам.
В издании приводятся характеристика вируса Эпштейна–Барра, его влияние на иммунную систему человека, механизмы развития вторичного иммунодефицита, клинические проявления, диагностика и лечение острой и хронической ВЭБ–инфекции. Даны представления о хронических ВЭБ–ассоциированных заболеваниях. Предназначено для студентов 5–6 курсов педиатрического, лечебного, медико–профилактического факультетов и медицинского факультета иностранных учащихся, а также врачей–стажеров и врачей–педиатров для углубленного изучения данной патологии.
Однажды знакомый французский доктор посетовал мне на российских туристов, за здоровьем которых ему пришлось следить на круизном лайнере. Практически ежедневно с кем-нибудь из них случался гипертонический криз! А пенсионеры из Европы, которые тоже плыли на этом судне, спокойно отдыхали. Корабельный доктор никак не мог понять, почему у русских постоянно болит голова и повышается давление, тогда как европейские туристы с подобными жалобами не обращаются? На самом деле это легко объяснить – в европейских странах граждане старше 40 лет ежегодно проходят медицинское обследование, по собственному разумению не отменяют прием прописанных им лекарств и не назначают себе новые, соблюдают диету и занимаются специальной гимнастикой и лечебной ходьбой.
Книга М. Мирского посвящена одному из наиболее ярких представителей отечественной хирургии — главному хирургу Красной Армии в годы Великой Отечественной войны академику Н. Н. Бурденко. В этой книге автор хорошим литературным языком рассказывает о жизненном пути Николая Ниловича Бурденко, показывает, как сын сельского писаря стал академиком, первым президентом Академии медицинских наук СССР, главным хирургом Красной Армии.
«Данная книга ставит своей целью дать обзор развития теорий сестринского дела, а также предоставить читателю необходимую базу знаний для того, чтобы он смог воспринимать и оценивать теоретические работы в области сестринского дела. Книга предназначена для студентов сестринских отделений факультетов высших учебных заведений, практикующих медсестер и всех, кого интересует данная область знания…».
В работе представлены общие подходы к оценке результативности и эффективности научной деятельности организаций на основе наукометрических показателей. Предпринята попытка выявить возможности индексов научного цитирования для анализа публикационной активности научно-исследовательских организаций. Затрагивается вопрос о применении импакт-фактора как инструмента для сопоставления и ранжирования научных журналов. Дается обзор методик формирования импакт-фактора, анализируются возможности Российского индекса научного цитирования в отношении расчета импакт-фактора научных журналов на примере изданий по экономике.Книга адресована работникам органов управления, научным сотрудникам, преподавателям высших учебных заведений, а также широкому кругу читателей, интересующихся вопросами наукометрии и оценки эффективности научной деятельности.
Вы чистите зубы каждый день? Правильно, это позволяет отдалить момент использования суперклея для протезов! Плюс дает ежедневный бонус в виде приятного дыхания и отсутствия зубной боли. Применение антиэйдж-методов не только отодвигает многие нежелательные проявления возраста, но и позволяет ежедневно чувствовать себя полным сил и энергии, выглядеть лучше и моложе.Как противостоять возрастным изменениям, как не состариться раньше времени, от чего зависит продолжительность жизни человека, каковы слагаемые долголетия – на эти и множество других вопросов отвечает автор этой книги, ваш консультант по методам антистарения.Книга также издавалась под названием «Не хочу стареть! Энциклопедия методов антивозрастной медицины».
В 1996 году в мире отмечали 100-летие со дня рождения Н. А. Бернштейна, создателя современной биомеханики - учения о двигательной деятельности человека и животных. К этой дате были приурочены научные конференции в США и Германии. В работе международной конференции в университете штата Пенсильвания (США) приняли участие 200 специалистов из США, Германии, Японии. Россиянин В. П. Зинченко выступил с докладом "Традиции Н. А. Бернштейна в изучении управления движениями". Вот как рассказано об этом в "Книге странствий" Игоря Губермана: "На обеих этих конференциях был его ученик, которого молодые ученые издали оглядывали с почтительным изумлением, довольно различимо шепча друг другу: "Он знал его при жизни, это фантастика!".