Бактериальные менингиты у детей - [17]

Заболевание обычно течёт подостро и продолжается в течение нескольких недель. При отсутствии адекватного лечения, в конечном счете, развивается коматозное состояние. Больной умирает в результате разрыва абсцесса и развития молниеносного менингита или дислокации мозга с вклинением в большое затылочное отверстие.

Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ необязательны, хотя последняя, как правило, имеет место. Результаты люмбальной пункции не представляют особой диагностической ценности, и она противопоказана при подозрении на абсцесс мозга. При осумкованном абсцессе ЦСЖ остаётся стерильной, но обращает на себя внимание белково–клеточная диссоциация (белок повышен иногда значительно, цитоз, если он есть, невысокий и представлен лимфоцитами). В диагностике решающую роль играют данные компьютерной томографии и ядерномагнитно–резонансного исследования.

Эпендиматит (вентрикулит) или хориоэпендиматит.

Поражение эпендимы желудочков мозга выявляется далеко не во всех случаях и часто диагноз устанавливается только на вскрытии.

Эпендиматит характеризуется симптомами менингоэнцефалита с нарастающими признаками внутричерепной гипертензии, интоксикации, судорогами, очаговыми изменениями и некоторыми специфическими особенностями. Это проявляется сонливостью, стойкими или прогрессирующими нарушениями сознания (чаще – сопор или кома), выраженной мышечной ригидностью, иногда с развитием опистотонуса. Кроме того, имеют место сильная головная боль, которая иногда, как и при некоторых опухолях головного мозга, требует вынужденного положения головы и/или тела, выбухание и напряжение большого родничка с расхождением в более поздние сроки швов черепа, рвота, гиперестезия, застойные явления на глазном дне. Часто дети (особенно маленькие) заметно худеют вплоть до кахексии, что может быть связано с поражением различных центров гипоталамуса, а также с катаболическим характером обмена веществ на фоне затяжного гнойного воспаления.

Синдром очаговых нарушений может проявляться различной симптоматикой: дизосмия, снижение зрения, нарушение функций глазодвигательных нервов, болевой синдром и нарушение чувствительности на лице, центральный парез мимической мускулатуры, шум в ушах, снижение слуха, пирамидные симптомы, анизорефлексия сухожильных рефлексов и т.д. Могут отмечаться признаки дисфункции центров гипоталамуса в виде пароксизмальных сердечно–сосудистых нарушений, неустойчивого артериального давления, пароксизмальной одышки, гипергидроза и др. На поздних стадиях эпендиматита может присоединиться недостаточность сфинктеров (причём у старших детей при сохранившемся сознании сохраняется корковая фаза условного рефлекса на мочеиспускание или дефекацию, т.е. ребенок говорит о возникновении соответствующей потребности, но не успевает дотерпеть до горшка или судна). У грудных детей (чаще) может иметь место довольно характерная поза: ноги вытянуты и скрещены в нижних частях голеней, кисти сжаты в кулачки и флексированы. Температура часто субфебрильная (или даже нормальная), т.к. очаг воспаления часто ограничивается спайками от спинномозгового канала и демаркационным валом в головном мозге от неизмененных участков мозга.

В связи с разницей в концентрации антибиотиков воспалительный процесс в спинальном отделе мозговых оболочек затихает значительно быстрее, чем в желудочках мозга. Поэтому если на фоне снижения температуры, улучшение ликворных показателей (ЦСЖ прозрачная, цитоз лимфоцитарный и снижается до двух–трехзначных чисел), но общее состояние ребёнка остаётся тяжёлым или вновь ухудшается после некоторого улучшения, а в ликворе повышается уровень белка (иногда это единственный показатель, который изменён) следует среди прочих возможных осложнений исключать и эпендиматит, что требует проведения компьютерной томографии.

Эпендиматит часто развивается при поздно начатом (после 3–4 суток) или неадекватном лечении БМ различной этиологии. Но описаны и случаи развития вентрикулита в ранние сроки (1–2–е сутки от начала менингита), и в этом случае клиника менингоэнцефалита с перечисленными особенностями будет развиваться с самого начала.

При неэффективности проводимой терапии у детей на фоне прогрессирования всех синдромов нарушения ЦНС присоединяются расстройства дыхания и сердечно–сосудистой деятельности, которые и приводят к гибели больного. Из осложнений эпендиматита у выживших следует назвать внутреннюю гидроцефалию, которая развивается у большинства детей и требует длительной соответствующей терапии.

Гидроцефалия

Представляет крайнюю степень выраженности гипертензионно–ликворного, гипертензионно–гидроцефального синдрома или синдрома внутричерепной гипертензии (есть и др. названия).

Клинические проявления этого синдрома подробно описаны в начале данных методических рекомендаций. Здесь же следует обратить внимание на появление соответствующей клинической симптоматики через несколько недель – месяцев после перенесенного менингита (обычно, этот период занимает от 2 недель до 6 мес., но может быть больше или меньше, что во многом зависит от проводимого лечения в острый и восстановительный период БМ). От рецидива менингита это синдром отличает отсутствием интоксикации и лихорадки. Для собственно гидроцефалии характерно также увеличение размеров головы (у маленьких детей – с расхождением швов), расширение венозной сети в области черепа (обычно, на веках, в лобной и височной областях).