Бактериальные менингиты у детей - [12]

/л) нейтрофильного или смешанного характера, реже – лимфоцитарного.

Диагноз подтверждается обнаружением лептоспир в крови, моче или ЦСЖ, а также с помощью серологических реакций (с начала 2–й недели).

Туберкулез

Для классического течения туберкулезного менингита свойственно вялое, постепенное, малозаметное начало с субфебрильной температурой, общей вялостью, бледностью, раздражительностью и умеренной головной болью (у детей заболевание иногда начинается остро). К 5–6 дню от начала болезни температура поднимается до фебрильных и высоких цифр, становится резко выраженными признаки внутричерепной гипертензии ( головная боль до очень сильной, рвота, гиперестезия, сонливость, возможна брадикардия – феномен Кушинга). Появляются отчетливые менингеальные симптомы. На 8–10–й день болезни присоединяются симптомы поражения черепных нервов (обычно поражаются глазодвигатели и лицевой нерв, что клинически проявляется косоглазием, двоением в глазах, птозом век, асимметрией лица и т.д.), сонливость переходит в сопор или сменяется психомоторным возбуждением. В дальнейшем возникают парезы и параличи конечностей, возможно появление таких признаков энцефалита, как дезориентация, гримасничание, атетоидные движения, тремор конечностей. На 18–19–й день (без специфического лечения) развивается кома и на 21–й день болезни наступает смерть. При исследовании ликвора на 1012 сутки заболевания выявляется умеренный цитоз (100–200, до 600·10⁶/л) с преобладанием лимфоцитов (60–80%), высоким содержанием белка (1,0–3,0 г/ л), на фоне резкого снижения глюкозы и хлоридов. У 30–40% больных через 12–24 часов стояния (без встряхиваний) в ликворе выпадает нежная фибриновая плёнка («паутинка»), которая чётко отличается от грубого фибринового сгустка при тяжелых бактериальных менингитах. Изменение со стороны периферической крови касаются, в основном, СОЭ, которая на 2–й неделе заболевания повышается (до 30 мм/ ч и более).

При прорыве туберкулёзных очагов в субарахноидальное пространство такая стадийность нарушается, и больные быстро переходят в коматозное состояние, на стадии которого летальность составляет 50%, а остаточные изменения определяются у 80% выживших детей. При более ранних постановке диагноза и назначении специфического лечения результаты значительно лучше: начало терапии на 1–й неделе заболевания даёт почти 100% излечение с минимальными неврологическими последствиями, а при более позднем (но до появления признаков энцефалита и комы) уровень летальности достигает 15%, а остаточные неврологические нарушения имеют место у 75% выживших детей.

Предполагая заболевание туберкулёзным менингитом, необходимо тщательно выяснить анамнез (контакт с больным туберкулёзом, плохое самочувствие и повышенная утомляемость в последние 3–12 мес.), провести рентгенологическое исследование лёгких, провести реакцию Манту (в начале болезни она положительна у половины больных, на поздних стадиях – примерно у 20%). Следует обратить внимание на конституциональные особенности больных: пациенты с туберкулёзным менингитом (как, в общем, часто и с другими формами туберкулёза) обычно имеют астеническое телосложение, худощавы (иногда кахектичны), в большинстве случаев – из социально–неблагополучных семей, люди с иммунодефицитными состояниями (в первую очередь, по клеточному иммунитету).

В современных условиях, когда отмечается подъём заболеваемости туберкулёзом, следует быть внимательным, чтобы не пропустить одно из грозных проявлений диссеминированного туберкулёза – менингит. Это тем более актуально, что постановка диагноза затрудняется из–за некоторых особенностей современного течения туберкулёзного менингита.

У детей туберкулёзный менингит, в основном, встречается в раннем возрасте (до 1 года). Тяжесть его течения и прогноз во многом определяется степенью выраженности гидроцефалии (которая в разной степени отмечается по данным компьютерной томографии, практически, у всех детей).

У старших детей и у взрослых современный туберкулёзный менингит имеет следующие особенности течения:

■ постепенное начало встречается менее, чем у половины больных, у каждого пятого начало подострое, у каждого третьего – острое.

■ менингеальный синдром обычно слабо или умеренно выражен (примерно у 70% больных), в остальных случаях он либо отсутствует (около 15%), либо резко выражен (тоже около 15%).

■ поражение черепных нервов отмечается только у 1/3 больных (!).

■ цитоз в ЦСЖ обычно небольшой (40–150·10⁶/л), иногда больше и, крайне редко, более 500·10⁶/л, при этом 80–90% лимфоцитов у 45% больных, но встречается и нейтрофильный (!) – у 9–22% больных, а у остальных – смешанный.

■ уровень белка превышает 0,6–0,8 г/л у 70–80% больных, у остальных он меньше этой величины или вообще нормальный. Реакция Панди может быть отрицательной или слабо положительной (+) примерно у каждого четвертого.

■ фибриновая плёнка выпадает крайне редко (примерно у 3% больных).

■ наименее изменчивым оказался уровень глюкозы в ликворе: на 1–й неделе он снижен у примерно у 22% больных, а на второй (10–14 сутки заболевания) – у всех. Следует помнить, что уровень глюкозы в ЦСЖ следует оценивать только в сравнении с аналогичным показателем в крови: в норме в ликворе этот показатель в 1,5–2 раза меньше.