Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение - [58]

При проведении базовой терапии больным ХБ (как и при бронхиальной астме) требуется постоянный контроль за изменением функциональных показателей внешнего дыхания — существенное значение имеет систематическая пикфлоуметрия, которая позволяет на объективной основе управлять объемами лечения в сопоставлении с регрессией обструктивных изменений, подбирать наиболее адекватную терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента — его чувствительности к атровенту, беродуалу, метилксантинам или сальбутамолу.

В процессе регистрации данных пикфлоуметрии на фоне базовой терапии ХБ и отсутствия существенной регрессии обструктивных изменений, наличия определенной вариабельности ПОС в течение суток, свидетельствующих о прогрессирующем воспалении в слизистой бронхиального дерева, требуется дальнейшая коррекция проводимого лечения.

Если отклонения ПОС в течение суток превышает 10–20 % на фоне приема атровента или теопэка с лазолваном при отсутствии явных общих и местных инфекционно-воспалительных реакций (отсутствуют повышение температуры тела, гематологические сдвиги в виде увеличения числа лейкоцитов и повышения СОЭ, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких, повышенные объемы гнойной мокроты, регионарные рентгенологические сдвиги воспалительного генеза), то при коррекции проводимого лечения отдается предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будезониду, флутиказону, ингакорту, бекотиду или альдецину).

Ингаляционные глюкокортикоиды при ХБ назначают на фоне базовой терапии в небольших дозах (до 400–600 мкг/сут) более короткими курсами — до 2–4 нед с сокращением дозы до минимальной — 50—100 мкг/сут и последующей отменой.

Если на фоне приема ингаляционных глюкокортикоидов существенно повышаются показатели пикфлоуметрии, исчезает вариабельность их в течение суток, то прием ингаляционных глюкокортикоидов в виде поддерживающей терапии может при необходимости продолжаться 2–3 и более месяцев до стабильной ремиссии. Однако назначать их можно при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности (II–III и III ст).

В случае выраженной дыхательной недостаточности при наличии показаний к назначению глюкокортикоидов лечение лучше проводить медролом в таблетках (1 табл. — 4 мг, до 20 мг в сутки) в виде короткого курса.

У пациентов с ХБ III ст, легочной недостаточностью II–III ст и начальными явлениями легочного сердца в амбулаторных условиях в виде длительных курсов используются вазодилататоры, оказывающие влияние на артериальное русло (антагонисты кальция — нифедипин, коринфар — 10 мг под язык 2–3 раза в сутки, при повышении АД — дилтиазем — 60 мг 2 раза в сутки, которые потенцируют действие эуфиллина, сальбутамола) и венозное русло (нитраты — сустак мите — 2,5 мг или сустак форте — 6,5 мг). Таким пациентам показаны препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (оротат калия, рибоксин), антиоксиданты (комплекс витаминов С, Е, А), способствующие регрессии оксидантного стресса; мочегонные (при появлении пастозности на нижних конечностях) из числа салуретиков (фуросемид — 40 мг в утреннее время или гипотиазид — 15 мг), или ингибиторы карбоангидразы при тенденции к гиперкапнии (диакарб — 250 мг), или калийсберегающие средства при гиперальдостеронизме (верошпирон — 25 мг).

Физические методы лечения. В составе комплексной базовой терапии физические методы лечения в значительной степени расширяют толерантность к физической нагрузке. Среди них предпочтение отдается массажу, самомассажу, дыхательной гимнастике, сопровождающейся гипероксигенацией в процессе адекватной физической нагрузки, соразмерной с наличием дыхательной недостаточности и максимально адаптированной к компенсаторным реакциям со стороны сердечно-сосудистой системы. При проведении лечебной физкультуры обращают внимание на дыхательные упражнения — осуществление плавного прерывистого выдоха с короткой задержкой дыхания, на активное использование грудобрюшного дыхания, на релаксацию мышечного аппарата (каркаса) в области живота и грудной клетки на выдохе. В процессе тренировок с мышечной релаксацией важное значение имеют упражнения с задержкой дыхания при неполном выдохе (проба Генча). В процессе тренировок оценивают физическую толерантность пациентов по способности увеличивать задержку дыхания на выдохе и по увеличению объемов ПОС (на основании данных пикфлоуметрии).

При достаточной толерантности к физическим упражнениям в процессе тренировок используются и методы бальнеотерапии в сочетании с сауной (с температурой окружающей среды в сауне не выше 80 °C). Однако следует помнить, что сауна противопоказана при наличии даже начальных явлений легочного сердца.

Обучать пациентов способам проведения ЛФК должны врачи-методисты на этапах стационарного лечения или пребывания их в специализированных санаториях-профилакториях, в спелеокомплексе.

Экзогенные аллергические альволиты

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) — воспаление группы альвеол легкого без поражения бронхиального дерева, вызываемое отложением в легких преципитата из иммуноглобулинов и экзогенного (чаще профессионального) аллергена.