Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение - [57]

Лечение антибиотиками не уменьшает числа рецидивов ХБ (Riise, 1997), а обострения ХБ не являются синонимами бронхолегочной инфекции, так как часто в формировании и обострении заболевания играет важную роль не бактериальная, а вирусная инфекция (Hogg, 1997). Вирусное повреждение бронхиального дерева (риновирусы, аденовирусы, парагрипп, вирусносинцитиальная инфекция) может усиливать провоспалительное действие различных поллютантов, способствовать усилению выброса респираторными клетками воспалительных цитокинов, в частности внутриклеточных адгезивных молекул (ICAM-1) и ИЛ-8.

Однако, несмотря на эти противоречия, колонизация микроорганизмами дыхательных путей вносит существенный вклад в хронизацию и распространение воспаления на дистальные отделы легкого, и поэтому ее нельзя игнорировать (Е.И. Шмелев, 1998).

В случаях инфекционного обострения воспаления в бронхиальном дереве лечение при ХБ осуществляется с учетом вида возбудителя (Н. influenzae, S. pneumonia) и в зависимости от наличия бета-лактамазпродуцирующих штаммов бактерий (разрушающих пенициллины).

В связи с этим при обострении ХБ с наличием общих реакции (повышение температуры тела, гематологические сдвиги) предпочтительно назначение в виде короткого курса (до 7—10 дней) амоксиклава (амоксициллина с клавулановой кислотой— ингибитором бета-лактамаз) или оральных цефалоспоринов: цефаклора (цеклора), цефуроксима (цефуроксим аксетила).

В процессе неоднократной противовоспалительной терапии возможна суперинфекция за счет протея, кишечной палочки, клебсиеллы. В этой ситуации заслуживают внимания парентеральные цефалоспорины: цефотаксим (клафоран), цефуроксим (кетоцеф), цефтриаксон (лонгацеф), а при суперинфекции синегнойной палочки — цефоперазон (цефобид), цефпирамид, цефтазидим, которые, кстати, высокоэффективны и в отношении Н. influenzae, S. pneumonia.

При обострении ХБ с яркими общими и местными инфекционно-воспалительными реакциями с нарастающей одышкой, тахикардией высокоэффективны антибиотики из группы макролидов: кларитромицин (клацин) — 250 мг 2 раза в сутки или рокситромицин (рилид) — 150 мг 2 раза в сутки.

Заслуживает внимания применение хинолонов — ципрофлоксацина (ципробая), или офлоксацина — 200–400 мг 2 раза в сутки, или ломефлоксацина — 400 мг в сутки, которые высокоэффективны в отношении Н. influenzae и не чувствительны к действию бета-лактамаз.

Следует подчеркнуть, что антибиотики не являются базовой терапией ХБ. Применение их — вынужденная мера. Это особенно касается ХБ, в этиологии которого главное значение отводится не инфекционным факторам, а бытовым или производственным поллютантам, а в клинике нет четких инфекционно-воспалительных обострений.

Больным с обострениями ХБ при наличии общих и местных инфекционно-воспалительных реакций часто назначают энтеральные антибиотики. Это приводит к определенным микроэкологическим сдвигам, в частности к изменению бактериального пассажа толстого кишечника, выполняющего очень важную защитную и иммунокорректирующую функцию.

В связи с этим весьма целесообразно использование для этой цели заместительной терапии — биолакта или биококтейлей с различными добавками в виде лизоцима, бифидобактерий.

Такие препараты, как флорадофилус (1 капсула 2 раза в день во время еды до 2–3 нед после лечения антибактериальными препаратами), защищают пациента от суперинфекции, обеспечивают восстановление нормального иммунологического гомеостаза и создают благоприятную среду в кишечном тракте. В составе капсулы флорадофилуса содержатся так называемые «дружественные» бактерии: Lai tota». i’um acidophilus, Bifido-bacteriumbifidum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus vulgaricus, Streptococcus thermophillus.

У курильщиков, у работающих в контакте с производственными поллютантами в патогенезе ХБ преобладает дистрофический тип повреждения слизистой оболочки бронхиального дерева по нисходящему типу с ранним вовлечением дистальных отделов легких. У подобных больных регистрируется также ранняя колонизация дыхательных путей S. pneumonia, Н. influenzae со снижением уровня IgA (sIgA).

В этих случаях показано проведение иммунокорректирующей терапии с помощью лиофилизированных «специфических» вакцин, приготовленных из бактерий, персистирующих в бронхиальном дереве при ХБ.

Подобные вакцины способны противодействовать на защитной иммунологической основе деструктивным инфекционно-воспалительным реакциям в бронхиальном дереве, обеспечивают более надежное противостояние с помощью гуморальной и клеточной реакции защиты в ответ на колонизацию дыхательных путей S. pneumonia, Н. influenzae, снижают частоту обострений заболевания.

К таким вакцинам относят рибомунил, бронховаксон и др.

Выбор необходимых иммунокорректирующих лекарственных препаратов должен основываться не только на клинических данных, но и на исследовании иммунологического гомеостаза. Правильная трактовка отдельных элементов иммунограммы, идентификация возможного дефицита гуморального или клеточного звена иммунитета или выявление состояния избыточного реагирования в ответ на воздействие антигена, аллергена являются ориентиром в выборе того или иного лекарственного средства, с помощью которого можно восстановить то или иное нарушение или отклонение.