Акушерство - [142]

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более.

Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем – асинхронное развитие ребенка.

Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хроническая кислородная недостаточность сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения.

При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфицирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как следствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в плаценте и у плода, но полного параллелизма между ними нет.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомление с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беременной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и Плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать – плацента – плод).

Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беременности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания:

1. уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

2. увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

3. снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического В-глобулина.

Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений – монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. После 40 нед беременности УЗИ рекомендуется проводить 2 раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема околоплодных вод и появления петрификатов в пла-центе. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное уменьшение количества амниотической жидкости, при этом наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхографическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония.

При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степени выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выявляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность, при этом следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные размеры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе околоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания общего белка и др.