Акушерство - [118]

Рис.8.6. Многоплодная беременность (эхограммы).

а, б – двойня; в – тройня.

Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами. Определение положения плодов должно основываться на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища. Положение плодов в матке бывает различным: оба плода в продольном положении и головном предлежании (рис. 8.7, а); оба плода в газовом предлежании; один в головном предлежании, один в тазовом (рис. 8.7, б), один в поперечном предлежании; оба в поперечном предлежании (рис. 8.7, в) и др. Чаще встречаются продольные положения ( 88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты – один плод в головном предлежани, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой в поперечном положении (5,5 %); оба плода в поперечном положении (0,5 %).

Рис. 8.7. Положение плодов в матке при двойне.

а _ головное предлежание обоих плодов; б – головное предлежание одного плода и тазовое – второго; в – поперечное положение обоих плодов.

В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беременности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов и наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультразвуковых исследований. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.

Другой патологией развития, наблюдаемой только при многоплодной беременности, является фетофетальный трансфузионный синдром, обусловленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориальной плаценте, ввиду чего один плод становится донором, у него наблюдаются анемия, задержка развития и маловодие, а второй – реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, которые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего отека, асцита, перикардиального или плеврального выпота.

Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике синдрома акардии-ацефалии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто у плода-реципиента обнаруживают признаки водянки. Различают несколько видов данного синдрома: acardius anceps (один из плодов резко недоразвит, но можно различить отдельные части тела), acardius acephalus (отсутствие головы, верхней части туловища с органами грудной клетки, верхних конечностей), acardius acornus (наличие рудиментарноподобной головки, отсутствие туловища) и acardius amorphus (плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы части тела).

Ведение беременности

При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повышенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы в практике в полости матки более 3-4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.

Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1-2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение В-адреномиметических средств (токолитики). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глюкозе.

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль – использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрессового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30-32 нед нестрессовый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при ис-следовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.