Акушерство - [117]

Клиническая картина и диагностика

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50-60 %, тогда как при одноплодной на 40-50 %. Чаше наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж-девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25- 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен – 247 дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающаяся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.

До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить многоплодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности – рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардио мониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости Матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5-6-й недели беременности.

Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхография во II и Ш триместрах позволяет установить характер развития, положение, предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновременно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.

Рис. 8.5. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне.

По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов близнецов:

1. физиологическое развитие обоих плодов;

2. гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов;

3. диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от массы тела большего плода;

4. врожденная патология развития плодов;

5. антенатальная гибель одного из плодов.