Я ненавижу тебя, только не бросай меня - [65]

Пограничные личности, которым требуется интенсивное лечение, но не круглосуточное наблюдение, которым угрожает серьезная регрессия в случае госпитализации, которые совершают переход от больницы к внешнему миру, которые должны поддерживать профессиональную или академическую жизнь во время больничного лечения или которые ограничены в финансовых расходах на лечение, могут получить от такого подхода большую пользу. Больничная среда и цели терапии при этом остаются теми же, что и в стационарных программах.

Награда за лечение

Как мы увидим в двух следующих главах, лечение ПРЛ обычно сочетает в себе стандартизированные психотерапевтические подходы с приемом препаратов, направленных на облегчение конкретных симптомов. Когда-то ПРЛ считалось безнадежным и раздражающим диагнозом, но сегодня известно, что прогноз по нему в целом гораздо лучше, чем думали раньше. И мы знаем, что большинство таких пациентов оставляют хаос в прошлом и продолжают вести продуктивную жизнь.

Процесс лечения может быть трудным. Но конец этого путешествия открывает новые перспективы.

Один пациент с ПРЛ сказал своему психотерапевту: «Вы всегда говорите о безусловном принятии, и вот совсем недавно я наконец начал это чувствовать. Это чудесно… Вы дали мне безопасное место, где я смог развернуться, раскрыться. Я был потерян где-то внутри своего сознания. Вы дали мне достаточно принятия и свободы, чтобы я наконец смог выпустить настоящего себя».

Глава 8. Специфические психотерапевтические методики

Во мне живет монстр… Он меня пугает. Он заставляет меня ходить вверх и вниз, вперед и назад, и я это ненавижу. Я умру, если он не оставит меня в покое.

Из дневника пациента, страдающего ПРЛ

Истинная жизнь начинается там, где начинается чуть-чуть.

Лев Толстой

Пограничное расстройство личности – единственное из распространенных психических заболеваний, при которых, согласно практическим исследованиям, психотерапия оказывается эффективней, чем фармакотерапия. То есть, в отличие от лечения большинства других расстройств, при лечении ПРЛ препараты рассматриваются как дополнение к психотерапии. Кроме того, тяжелые и иногда продолжительные усилия в области психотерапии тем не менее остаются самым низкозатратным вариантом лечения расстройств личности[122].

Со времен первого издания этой книги психотерапия как метод лечения ПРЛ прошла большой путь. При стимулирующем воздействии скрупулезных исследований и постоянного совершенствования клинических врачей сформировались две основные школы психотерапии: когнитивно-поведенческий и психодинамический подход. В каждой категории развивались несколько характерных стратегий, каждая из которых опиралась на собственный свод теоретических принципов и техник. Некоторые психотерапевтические стратегии сочетают групповые и индивидуальные сеансы. В то время как некоторые из них более психодинамические, а другие – поведенческие, большинство сочетают элементы обоих подходов. Все они предполагают коммуникацию, сходную со SET-UP, в деталях описанной в главе 5: Поддержку пациента, Сочувствие его борьбе, обращение к Правде или реальным проблемам в сочетании с Пониманием и намерением проявлять Настойчивость в лечении.

Сторонники некоторых терапевтических подходов пытались стандартизировать свои терапевтические техники, например составляя сборники инструкций, которые помогали бы практикующим врачам. Это давало основания надеяться, что терапия проводится последовательно и одинаково эффективно, вне зависимости от того, кто ее осуществляет. (Очевидная, хотя и немного грубая, аналогия – франшиза пищевой компании, такой как Starbucks или McDonald’s, стандартизирующая ингредиенты, чтобы кофе и гамбургеры имели одинаковый вкус вне зависимости от места покупки.) Стандартизация также способствует сбору доказательств в ходе контролируемых исследований, чтобы подкрепить или же опровергнуть эффективность того или иного психотерапевтического подхода.

Лежащая в основе стандартизации теория гласит, что как не важно, кто физически дает пациенту «Прозак» (если он его проглатывает), так и мало значения имеет, кто осуществляет психотерапию, если пациент ее посещает. Тем не менее межличностные взаимоотношения, безусловно, отличаются от приема и переваривания таблетки, так что, пожалуй, наивно предполагать, что все психотерапевты, следующие одним и тем же правилам, будут добиваться одинаковых результатов с пациентами. И действительно, Джон Гандерсон, врач, ставший пионером в изучении ПРЛ, указал, что изначальные разработчики этих успешных техник обладали незаурядной харизмой и уверенностью, которые отнюдь не обязательно будут у их последователей[123]. Кроме того, многие психотерапевты могут посчитать такой ограниченный подход слишком негибким[124].

Хотя во многом психотерапевтические стратегии подчеркнуто различаются, в них есть много общих черт. Все они стремятся установить ясные цели для пациента. Основная из самых ранних целей – положить конец саморазрушительному и вредному для лечения поведению. Все формальные, «оговоренные инструкциями» виды терапии обычно интенсивны и требуют постоянных контактов раз в неделю или чаще. В них признается необходимость специального и квалифицированного образования и поддержки психотерапевта, и многие из них предполагают наблюдение и/или сотрудничество с другими членами команды. Психотерапевты в этом случае вступают в более активное взаимодействие с пациентами, чем в рамках традиционного психоанализа. Такие виды терапии требуют много времени и усилий, а потому обычно обходятся дорого и часто не полностью покрываются страховкой (например, в нее не входят встречи группы психотерапевтов, которых требует формальная диалектическая поведенческая терапия – см. с. 234), а большинство исследований их эффективности проводилось в университетах на основе грантов. Большинство протоколов группового и индивидуального лечения, пытающиеся представить тот или иной подход, являются усеченными модификациями формальных программ.