Я ненавижу тебя, только не бросай меня - [64]

Основные цели краткосрочной госпитализации включают разрешение острых кризисов и прекращение деструктивного поведения. Например, супругу пациента, который думает о том, чтобы застрелиться, попросят убрать огнестрельное оружие из дома. Во время лечения определяются и укрепляются сильные стороны личности и среды. При этом раскрываются или пересматриваются важные проблемы лечения, могут быть рекомендованы изменения в психотерапевтических подходах и приеме препаратов. Более глубокое изучение этих вопросов ограничено в краткосрочной перспективе больничного лечения и проводится более тщательно на амбулаторной основе или в ходе менее интенсивной программы, например частичной госпитализации (см. с. 228). Поскольку главная задача – максимально быстро вернуть пациента к жизни во внешнем мире и избежать регрессии или зависимости от больницы, планы по выписке и последующему лечению составляются сразу же после поступления пациента.

Долгосрочная госпитализация

На сегодняшний день долгосрочная госпитализация превратилась в редкое явление, доступное лишь очень богатым людям или же обладателям исключительной страховки, покрывающей психиатрическое лечение. Обычно, когда необходима продолжительная терапия, но круглосуточное пребывание в больнице не обязательно, лечение может продолжаться в более свободной обстановке, например в условиях частичной госпитализации. Сторонники долгосрочной госпитализации признают опасность регрессии в сторону беспомощности, но утверждают, что настоящие изменения личности требуют всестороннего и интенсивного лечения в контролируемой среде. Среди показаний к долгосрочному пребыванию в больнице можно назвать хронический недостаток мотивации, неадекватную или пагубную систему социальных опор (такую, как привязанность к системе патологической семьи), серьезные нарушения активности, которые препятствуют работе и самодостаточности, а также неоднократные неудачи с амбулаторной терапией и краткосрочными госпитализациями. Такие черты делают маловероятным быстрое возвращение во внешний мир.

В ходе долгосрочной госпитализации среда может быть менее структурированной. Пациента поощряют в большей степени принимать ответственность за лечение на себя. Помимо текущих практических забот медперсонал и пациент исследуют еще и прошлое, исходные модели поведения и проблемы переноса. Больница может выступать в роли лаборатории, в которой пограничный человек идентифицирует конкретные проблемы и экспериментирует с их решениями в ходе взаимодействия с персоналом и другими пациентами.

Дженнифер (см. главу 1) в итоге поступила на долгосрочное лечение в больницу. Первые несколько месяцев она провела, прячась ото всех – в прямом и переносном смыслах. Она часто сидела в своем шкафу в палате, скрываясь от медперсонала. Через какое-то время она стала более активно взаимодействовать с психотерапевтом, злясь на него и стараясь спровоцировать его гнев. Она попеременно требовала и умоляла, чтобы ее отпустили. Когда врачи стояли на своем, она все больше говорила об отце, о том, как он был похож на ее мужа, да и вообще на всех мужчин. Дженнифер начала делиться чувствами с женской частью медперсонала – раньше это всегда давалось ей с большим трудом из-за ее недоверия и презрения к женщинам. Позднее она решила развестись с мужем и отказаться от опеки над сыном. Несмотря на то что эти действия причиняли ей боль, она считала их «бескорыстным эгоизмом» – попытка заботиться о себе была самым жертвенным и внимательным актом, на который она могла пойти ради тех, кого любила. В итоге она вернулась к учебе и получила профессиональное образование.

Цели долгосрочной госпитализации расширяют задачи краткосрочного лечения: здесь уже нужно не просто идентифицировать области с нарушениями, но также изменить эти характеристики. Повышенный контроль импульсов, менее резкие смены настроения, большая способность доверять и устанавливать контакты с другими, более четкое ощущение идентичности и умение терпеть фрустрацию – вот самые ясные признаки успешного больничного лечения. Во время продолжительной госпитализации можно решать также образовательные и профессиональные задачи. Многие пациенты в переходный период перед окончанием лечения начинают работать или получать образование. Перемены в нездоровых жизненных ситуациях – переезд, развод и т. д. – могут наконец получить свое завершение.

Величайшая потенциальная опасность долгосрочной госпитализации – регрессия. Если медперсонал недостаточно активно мотивирует пациента и противостоит ему, пограничная личность может оказаться затянутой в болото еще большей беспомощности, увеличивая свою зависимость от других.

Частичная госпитализация

Частичное (или дневное) больничное лечение – это подход, предполагающий, что пациенты посещают больничные занятия в течение части или всего дня, а вечером возвращаются домой. Программы частичной госпитализации также могут проводиться по вечерам, после работы или учебы, и предусматривать ночевку пациента в больнице, если у него нет других альтернатив.

Такой подход позволяет пограничному пациенту продолжать участие в больничной программе, получая пользу от ее интенсивности и структурированности, при этом сохраняя независимую жизнь. Зависимость от больницы в таких случаях появляется реже, чем при долгосрочной госпитализации. Чаще всего частичную госпитализацию предпочитают, поскольку она значительно дешевле традиционного стационарного лечения.