Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства - [88]

Когда я писал предыдущее издание этой книги, медикаменты все еще обещали головокружительные результаты в лечении депрессии и я чувствовал себя немного неудачником, ратующим за психотерапию. Больше не чувствую. И хотя наша область медицины и популярные стереотипы продолжают восхищаться препаратами, вдумчивые ученые и клиницисты уже признают психотерапию во многих отношениях лучшей альтернативой лечения. В 2008 году было опубликовано два независимых обзора всей литературы, посвященной сравнению эффективности психотерапии и медикаментов в лечении депрессии[224]. В сумме таких исследований оказалось около тридцати, и в обзорах заключалось, что лекарства и психотерапия примерно равны по эффективности в терапии депрессии. В обоих обзорах обнаружено и подчеркнуто: препараты лучше справляются с дистимией – ироничный результат, так как они не создавались для помощи этому расстройству, а их успех, вероятно, лишь действие эмоционального притупления, описанного в последней главе. Оба анализа заметили значительно более низкий показатель по количеству пациентов, бросивших психотерапию. Только один обзор обратил внимание на результаты дальнейшего консультирования (средняя продолжительность – пятнадцать месяцев) и выявил весомое преимущество психотерапии, преимущество, которое росло тем активнее, чем дольше был период последующих консультаций[225]. Мы не знаем, послужила ли причиной этому отмена пациентами лекарств, постепенная утрата препаратами своей эффективности или некая опора в виде терапии, но я подозреваю, что все три данных фактора внесли свою лепту.

Люди с депрессией имеют симптомы (смена настроений, нехватка энергии, саморазрушительные мыслительные паттерны, тревога) и проблемы (конфликты в браке, низкая работоспособность, принятие неверных решений, прокрастинация). Ожидалось, что медикаменты устранят симптомы и пациенты смогут успешнее преодолеть свои проблемы самостоятельно. Когда лекарства действуют правильно, это возможно. Но гораздо чаще именно психотерапия помогает пациенту с его проблемами, и симптомы начинают ослабевать. (Разумеется, данный принцип двунаправлен.) Или терапия лучше препаратов работает с проявляющимися симптомами (через борьбу с депрессивным мышлением, использование техник осознанности для отстранения от руминации, развитие полезных привычек сна, более эффективную коммуникацию). И снова повторю: к устойчивым изменениям как в преодолении проблем, так и избавлении от симптомов ведет тренировка новых навыков. Терапевт, подобно наставнику, помогает, когда процесс тренировок протекает неправильно или когда возникают незапланированные трудности. Пока пациент не научится новым методам взаимодействия с жизненными проблемами и собственными чувствами, депрессия с огромной вероятностью будет рецидивировать.

Терапия депрессии, основанная на практике осознанности

Новый подход к лечению депрессии, основанный на техниках осознанности, продолжает демонстрировать свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов. Когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО, англ. «MBCT»)[226] в случае с депрессией опирается на наблюдение о том, что больные с повторяющимися депрессивными эпизодами со временем развивают ассоциативные связи (которых у большинства людей нет) между грустными мыслями и депрессивными чувствами. Так, например, обычно, услышав по радио песню, напоминающую ему о былой любви, человек может почувствовать легкую грусть и тоску, но вместе с тем – удовольствие от вызванных воспоминаний. Депрессивные же больные сталкиваются с цепочкой нарастающих негативных мыслей: «Приятель, она была прекрасна. Как я мог ее отпустить? Наверное, я просто струсил, я всегда так делаю. У меня больше никогда не будет такой любви, и я сам во всем виноват. Я жалок». Довольно быстро они снова оказываются на дне; при депрессии существует прямая связь эмоций печали с усиливающимися негативными мыслями. Как мы заметили ранее, триггеры для первого и второго депрессивных эпизодов легко идентифицируются, но для развития последующих, по-видимому, требуются все менее и менее острые события, настолько незначительные, что часто пациент не осознает их – мимолетное воспоминание, песня по радио, малейшее пренебрежение.

КТНОО учит пациента навыку осознанности и непосредственному устранению связи между грустными эмоциями и стремительным потоком негативной руминации. Пациент тренируется делать шаг назад и наблюдать за своими мыслями, а не втягиваться в них автоматически. Он может сказать прямо самому себе: «Мне грустно, но это лишь временно. Я не обязан позволять негативным мыслям захватывать меня. Я в состоянии отстраниться или отвлечься». Порядок медитативной практики, снова и снова возвращающий мысли к дыханию или какому-либо нейтральному объекту, становится навыком, который пациент может применить к данному самодеструктивному механизму. Создатели КТНОО опубликовали крайне полезную книгу по самопомощи «Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач», включающую компакт-диск с записью курса медитаций[227]. Многократные клинические испытания КТНОО обнаружили ее способность снижать риск рецидива со 100 до 38 % (в ситуациях четырех и более эпизодов в анамнезе). Однако все испытания, кроме того, показали, что КТНОО менее эффективна для людей с историей одного или двух эпизодов большого депрессивного расстройства; кажется, они с меньшей вероятностью имели травматичный опыт детства и чаще переживали свой первый эпизод в более зрелом возрасте