Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - [34]

На следующее утро присяжные наконец-то приступили к обсуждению. Незадолго до полудня служащий суда объявил, что присяжные вынесли вердикт: доктор Кеннет Рид не проявил халатности при лечении Барбары Стэнли. Сын Стэнли сидел ссутулившись, глядя в пол, и долго не двигался. Барри Лэнг сразу вскочил и принялся собирать свои бумаги. «Это было трудное дело», – сказал он. Рид не пришел в суд, чтобы выслушать вердикт. Он провел все утро в своем кабинете, принимая пациентов.

Сдельная работа

Чтобы стать врачом, приходится так много учиться, не поднимая головы, стараясь не опозориться и просто продержаться до следующего дня, что испытываешь потрясение, когда приближаешься к финишу и вот уже кто-то пожимает тебе руку и предлагает работу. Но этот день наступает. Мой наступил, когда я заканчивал восьмой год учебы и последний в ординатуре хирургического отделения. Мне назначили второе собеседование на должность хирурга в штате больницы в Бостоне, где я проходил обучение. Это была отличная работа – я смог бы заниматься общей хирургией, но также специализироваться на хирургии опухолей определенного вида, которые меня интересовали. В назначенный день я, в своем лучшем костюме, сидел в облицованном деревом кабинете заведующего хирургическим отделением. Заведующий сел напротив и сказал, что они берут меня. «Хотите?» – «Да», – ответил я слегка ошарашенно. Он объяснил, что зарплата на этой должности гарантирована в течение трех лет. После этого я буду предоставлен сам себе: я буду получать деньги от пациентов и оплачивать собственные расходы. «Итак, – продолжил он, – на какую зарплату вы рассчитываете?»

После того как все эти годы мне говорили, сколько я буду платить (около 40 тысяч долларов в год за медицинскую школу) или получать (около 40 тысяч долларов в год в ординатуре), я находился в растерянности. «А сколько обычно зарабатывают хирурги?» – спросил я.

Он покачал головой. «Послушайте, – сказал он, – вы мне скажите, какой доход считаете подходящим для начала, пока не начнете работать самостоятельно. Если это будет разумная сумма, мы будем вам платить». Он дал мне несколько дней на раздумье.

Большинство людей прикидывают, какая зарплата была бы для них достойной, исходя из того, сколько платят за такую же работу другим, поэтому я попробовал поспрашивать знакомых среди хирургического персонала. Разговоры на эту тему оказались неловкими. Я задавал свой простой вопрос, а они начинали мямлить, будто их рты были набиты крекерами. Я перепробовал самые разные формулировки. Может быть, они скажут, сколько получится, если проводить, допустим, восемь крупных операций в неделю? Или какую сумму, по их мнению, мне стоит попросить? Никто не называл определенной цифры.

Для большинства людей вопрос о том, сколько они зарабатывают, щепетильный, но в медицине ситуация, похоже, особенно сложная. Считается, что врачи должны приходить в профессию не из-за денег, и чем сильнее ощущение, что врач озабочен заработком, тем подозрительней относятся люди к оказываемой им помощи (именно поэтому хорошие врачи в медицинских сериалах ездят на старых машинах и живут в ветхих квартирах, в то время как плохие врачи носят костюмы, сшитые на заказ). Во время ординатуры, когда приходится работать по 100 часов в неделю, получая чуть больше минимальной зарплаты, мы с гордостью даем понять людям, как много мы работаем и как мало зарабатываем. А несколькими годами позже, освоившись в профессии, врачи предпочитают уходить от подобных разговоров. С начала 1980-х годов опросы общественного мнения показывают, что две трети американцев считают, что врачи «слишком заинтересованы в зарабатывании денег». Однако система здравоохранения, как я вскоре обнаружил, требует от врачей беспримерного внимания к вопросам вознаграждения труда и расходов.

Чтобы получить представление, о каких суммах может идти речь, я попросил в бухгалтерии нашей группы врачей копию «общего прейскуранта», где указано, сколько различные страховые компании платят нашим врачам за оказываемую медицинскую помощь. Это таблица из 24 столбцов, по одному для всех основных страховых планов, плюс столбец слева, где перечислены все услуги, за которые врач может выставить счет. Наша текущая редакция занимает более 600 страниц. Там есть всё, и на всё указаны суммы в долларах. Для тех, у кого есть Medicare, программа государственного медицинского страхования для пожилых людей, расценки примерно средние: прием у врача для нового пациента с проблемой «низкого уровня сложности» (услуга №99203) стоит $77,29. Прием по поводу проблемы «высокого уровня сложности» (услуга №99205) стоит $151,92. Вправление вывиха в плечевом суставе (услуга №23650) стоит $275,70. Удаление костной мозоли: $492,35. Удаление аппендикса: $621,31. Удаление легкого: $1 662,34. Самая дорогая услуга в списке? Хирургическая реконструкция тела младенца, рожденного без диафрагмы: $5 366,98. Самая дешевая? Подрезание ногтей пациента («любое количество»): $10,15. Больница собирает платежи за все понесенные расходы отдельно.

Идея подобного прейскуранта, где услуги и цены перечислены, как в меню ресторана, может показаться странной. На самом деле она уходит корнями в древнюю историю. Еще со времен Законов вавилонского царя Хаммурапи врачам платили сдельно; в Вавилоне в XVIII веке до н.э. хирург получал десять сиклей за любую выполненную операцию, спасающую жизнь (но только два сикля, если пациент был рабом). Однако стандартизованный прейскурант – это целиком и полностью современное изобретение. В 1980-х годах страховщики, как государственные, так и частные, начали агитировать за более «рациональный» прейскурант медицинских услуг. Десятилетиями они платили врачам в соответствии с так называемыми обычными, общепринятыми и разумными ставками. Получалось примерно столько, сколько запрашивали врачи. Неудивительно, что некоторые суммы начали существенно расти. Возникли чудовищные перекосы. Например, плата за операцию по удалению катаракты (которая в 1985 году могла достигать $6000) была установлена во времена, когда эта операция обычно длилась от двух до трех часов. Когда новые технологии позволили офтальмологам делать это за 30 минут, она не изменилась. Счета за эту операцию выросли и составляют 4% бюджета Medicare. В целом платежи за проведение процедур значительно превысили платежи за диагностику. В середине 1980-х врачи, которые тратили час на постановку сложного и спасающего жизнь диагноза, получали $40; а за час, потраченный на колоноскопию и удаление полипа, они получали более $600.