Внутренние болезни в вопросах и ответах - [6]

17. Каков выбор антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях?

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются:

• пенициллины — бензилпенициллин по 1–2 млн ЕД внутримышечно равными дозами каждые 4–6 ч при легком течении пневмонии и по 2–4 млн ЕД внутривенно, внутримышечно 6 раз в сутки при тяжелом течении; ампициллин в дозировке 0,5 г через каждые 4–6 ч, суточная доза — 2–3 г;

• амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в день для приема внутрь или 0,25-1 г каждые 8 ч внутривенно при тяжелом течении пневмонии;

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота[3] (аугментин, амоксиклав) 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь, при тяжелом течении по 1,2 г через 6–8 ч внутривенно;

• макролиды — эритромицин по 0,25-0,5 г внутрь каждые 4–6 ч или по 0,2 г 2–3 раза в сутки внутривенно в тяжелых случаях в течение нескольких дней с последующим переходом на пероральный прием; рокситромицин по 150–300 мг 1–2 раза в сутки внутрь; азитромицин по 500 мг/сут 1 раз в день в течение 3–5 дней;

• цефалоспорины I–IV поколений — цефалоридин (цепорин) 1–4 г/сут внутривенно, внутримышечно; цефазолин (цефамизин, кефзол) 2–4 r/сут внутривенно, внутримышечно; цефуроксим (кетоцеф) 3–6 г/сут внутривенно, внутримышечно; цефотаксим (клафоран) до 6 г/сут внутримышечно, внутривенно; цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1–2 г каждые 8 ч внутривенно; цефаклор (цеклор) и цефуроксим аксетил (зиннат) по 0,5–1 г 3–4 раза в день внутрь, максимальная суточная доза до 4 г;

• ранние фторхинолоны — офлоксацин по 0,4–0,8 г через 12–24 ч внутрь, внутривенно, внутримышечно; ципрофлоксацин в той же дозе;

• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь, внутривенно.

Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны являются препаратами выбора при эмпирическом лечении пневмонии тяжелого течения, как в виде монотерапии, так и в комбинации: аугментин + макролид, цефотаксим или цефтриаксон + макролид внутривенно.

18. Какие антибактериальные препараты применяют при внутрибольничных, пневмониях?

Антибактериальные препараты выбора при внутрибольничных пневмониях:

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) по 1,2 г через 6–8 ч внутривенно;

• цефалоспорины II, III и IV поколения — цефотаксим, цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1–2 г каждые 8 ч внутривенно, внутримышечно;

• аминогликозиды — гентамицин 240–320 мг/сут внутримышечно, внутривенно равными дозами каждые 8 ч; тобрамицин или сизомицин в той же дозе, амикацин (амикин) по 10–15 мг/кг массы тела в сутки равными дозами каждые 8-12 ч внутривенно, внутримышечно;

• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, пефлоксацин внутривенно;

• карбапенемы — тиенам (имипенем/целастин) по 1–2 г внутривенно, внутримышечно через 6–8 ч.

При неизвестной этиологии проводится терапия двумя антибиотиками: защищенные аминопенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды, цефалоспорины + макролиды. Средствами выбора лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, являются антипсевдомонадные пенициллины — азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин, тикарциллин/клавулановая кислота в сочетании с аминогликозидами. Из цефалоспоринов обладают активностью в отношении синегнойной палочки цефотаксим, цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (лонгацеф) и цефепим.

При аспирационной пневмонии в связи с высокой вероятностью анаэробов в схему лечения входят антианаэробные препараты широкого спектра действия — защищенные аминопенициллины, цефотетан, цефокситин, карбапенемы или метронидазол, тинидазол в сочетании с другими антибиотиками.

19. Что входит в комплексное лечение пневмоний наряду с антибактериальной терапией?

В комплексное лечение тяжелых пневмоний входит дезинтоксикационная терапия — гемодез 400 мл/сут, солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера), глюкоза 5 % — 400–800 мл/сут; иммунозаместительная терапия — свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин до 20 000 ЕД/сут, реополиглюкин 400 мл/сут; кислородотерапия, противовоспалительные средства — ибупрофен, диклофенак, индометацин, глюкокортикоиды; сердечно-сосудистые средства, витамины, средства для улучшения бронхиального дренажа — муколитики, бронходилататоры.

Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются развитие шока, гипотензии, аллергических реакций, бронхообструктивный синдром, агранулоцитоз.

Физиотерапевтическое лечение обычно назначается в фазе разрешения, включает: УВЧ, индуктотермию, амплипульстерапию, с рассасывающей целью — электрофорез лекарственных препаратов (гепарина, хлорида кальция, лидазы); лазеротерапия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит и эмфизема легких)

1. Как определить понятие «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ)?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое и медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.