Внутренние болезни в вопросах и ответах - [5]
• рентгенографическое или флюорографическое исследование легких в двух проекциях;
• микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму;
• общий анализ мокроты, включая исследование на ВК;
• посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл[1] и чувствительности к антибиотикам;
• ЭКГ.
Наличие лейкопении или выраженного лейкоцитоза (более 20 х 10>9/л) в клиническом анализе крови больного пневмонией является неблагоприятным прогностическим признаком.
К дополнительным методам исследования относятся: рентгенотомограмма, компьютерная томография легких — при подозрении на наличие опухоли, абсцедирования, тромбоэмболии легочной артерии, при уменьшении объема доли и др.; микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи; серологическое исследование (определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу); гисто- и цитологическое исследование при риске развития рака легкого; бронхоскопия при подозрении на рак легкого, инородное тело, при аспирации; УЗИ органов брюшной полости и сердца при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.
14. В чем заключаются принципы лечения пневмоний?
Лечение пневмоний складывается из антибактериальной терапии, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, реабилитации.
Основой лечения пневмоний является антибактериальная терапия, которая должна быть ранней и учитывать соответствие антибактериального препарата предполагаемому или выделенному возбудителю. Лечение следует начинать антибиотиками с бактерицидным действием. Необходим также выбор оптимальной дозировки препарата (разовой и суточной), путей введения препарата, учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии, длительности терапии.
Если возбудитель пневмонии известен, то выбор антибиотика не вызывает затруднений. В большинстве случаев вначале лечение пневмонии носит эмпирический характер. Выбор антибиотика производится с учетом эпидемиологических данных, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний, клинической картины заболевания, тяжести течения пневмонии, условий ее возникновения. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней необходимо заменить антибиотик или увеличить его дозу. После выделения возбудителя лечение корректируют.
В большинстве случаев лечение пневмоний проводится одним антибиотиком. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются: тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, пневмонии у больных с иммунодефицитом, пневмонии у пожилых на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (смешанная флора), наличие ассоциации микробов. Эффективны комбинации пенициллинов с препаратами, ингибирующими действие [3-л актам аз (клавулановая кислота).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью течения пневмонии, наличием осложнений. При легком течении пневмонии и отсутствии осложнений антибиотики отменяют через 3–4 дня после нормализации температуры. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной пневмонии составляет 14 дней. Стафилококковую пневмонию и пневмонию, вызванную грамотрицательными бактериями, осложненные пневмонии лечат антибиотиками 2–3 нед. Длительность лечения легионеллезной пневмонии составляет 21 день. Антибактериальная терапия может быть отменена при нормализации температуры или температуре < 37,5 °C; отсутствии интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты; при количестве лейкоцитов в крови < 10 х 10>9/л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %; при отсутствии отрицательной динамики на рентгенограмме. Между тем, сохранение рентгенологических изменений при полной нормализации самочувствия больного не является показанием к продолжению антибактериальной терапии. Динамика рентгенологических данных происходит медленнее по сравнению с клинической картиной и не может служить критерием для продолжения антибактериальной терапии.
15. Как определяют критерии тяжести пневмонии?
Основные критерии тяжести пневмонии представлены в таблице.
16. Какие показания к госпитализации больных, пневмонией?
Показаниями к госпитализации больных пневмонией являются:
• частота дыханий >= 30 в 1 мин;
• диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
• систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений > 125 в 1 мин;
• температура тела < 35,5 °C или >= 40,0 °C;
• нарушение сознания;
• вовлечение в процесс двух и более долей;
• наличие полости (полостей) распада;
• значительный плевральный выпот;
• сепсис и полиорганная недостаточность;
• лейкопения < 4 х 10>9/л или лейкоцитоз >= 25,0 х 10>9/л;
• креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л[2];
• анемия (гемоглобин < 90 г/л)
• социальные проблемы (невозможность адекватного ухода и выполнения назначений врача).
Пневмонии у лиц старше 60 лет и при наличии хронических сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная болезнь), как правило, требуют госпитализации.
