В моих руках - [18]

Мы, врачи, всегда усердно работаем с каждым пациентом, потому что нам не дано знать, кто удивит нас и превзойдет все наши ожидания.

Как и Микки Мэнтл, я люблю бить по каждому мячу так, чтоб он улетал через забор. Чтобы потом сказать: «Я же говорил».

Пятилетний рубеж выживаемости

Великие свершения движутся не силой, а упорством.

Сэмюэл Джонсон

Упорство: настойчивость в достижении цели, несмотря на все сложности и препятствия.

Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рака считается важным рубежом, глубоко укоренившимся как в медицинской литературе, так и в сознании онкологических больных. Многие пациенты считают, что, если спустя 5 лет после лечения не случается рецидива, они здоровы и могут спокойно возвращаться к нормальной, свободной и беззаботной жизни. Такое убеждение берет свое начало в 1930-х годах, когда большинство видов опухолей убивало больных гораздо быстрее.

В ту пору цитотоксические химиотерапевтические препараты еще не появились, а лучевая терапия находилась в экспериментальной стадии. Хирургическое удаление небольшой опухоли было единственным шансом пациента на долгосрочное выживание. Эффективные методы ранней диагностики рака отсутствовали, и злокачественные заболевания выявлялись лишь на запущенной стадии, когда операция была уже невозможна.

Даже сегодня сложно себе представить онкологическую статью, где не указана пятилетняя выживаемость, реальная либо прогнозируемая. Каждый врач, занимающийся лечением рака, видел тысячи графиков, которые демонстрируют снижение кривой выживаемости с момента постановки диагноза до пятилетней отметки. Любые клинические испытания включают в себя сравнение нового терапевтического подхода со стандартными для этого вида и стадии опухоли методами лечения. Целью является продемонстрировать улучшение выживаемости. В последнее время появилось множество противоопухолевых препаратов, которые были одобрены, так как повышали этот показатель на несколько процентов по сравнению с используемыми лекарствами (со статистически значимой разницей).

При некоторых агрессивных типах рака, для которых пятилетняя выживаемость больных – это, скорее, исключение, в клинических испытаниях используют другие, суррогатные конечные точки. Одна из них – «период времени до прогрессирования». Другими словами, препарат оценивается на предмет того, позволяет ли он удерживать прогрессию новообразования в течение более длительного периода времени, чем используемое лекарство, даже если разница составит всего несколько недель или месяцев.

В беседах с пациентами я подчеркиваю, что 5 лет без рецидивов не обязательно означают полное излечение. Рак, к сожалению, не читает наши учебники и может затаиться в самых неожиданных местах. Тем не менее сами онкологи тоже любят истории со счастливым концом, поэтому преодоление больным пятилетнего рубежа считают своей маленькой победой.

Восемнадцать лет назад ко мне поступила женщина 35 лет с необтурирующим раком прямой кишки и 18-сантиметровым метастазом в печени. Сама опухоль кровоточила, а большой метастаз сдавливал правую и среднюю печеночные вены и причинял значительную боль. Вместе с онкологом и лучевым терапевтом мы разработали план лечения, который начинался с 3-месячной внутривенной химиотерапии несколькими препаратами. В конце курса компьютерная томография показала, что опухоль и метастаз уменьшились. Вдобавок пациентка сообщила, что в стуле больше не появляется кровь. Я решил провести необычную по тем временам операцию – расширенную правостороннюю гепатэктомию, то есть удалить всю правую и часть левой доли печени. В те годы сначала, как правило, выполняли резекцию самого новообразования, а затем его метастазов. Но у этой женщины было затронуто две из трех печеночных вен и, если бы во время восстановления после операции на прямой кишке метастаз вырос всего на несколько сантиметров, он бы стал неоперабельным. Поэтому я сначала удалил его вместе с фрагментом печени. В послеоперационном периоде пациентка получала комбинированную низкодозовую химиолучевую терапию. При этом распространенном подходе химиотерапия в низких дозах действует как сенсибилизатор, усиливающий воздействие радиации на злокачественные клетки. После 5-недельного курса лечения и еще 4 недель восстановления я удалил само новообразование прямой кишки и регионарные лимфатические узлы. А по окончании необходимого перерыва пациентке был проведен еще один 3-месячный курс системной химиотерапии.

В нашу первую встречу пациентка со слезами на глазах показала мне фотографию своей 2-летней дочери. Она сказала: «Я хочу увидеть, как моя дочь окончит школу». Внутри меня все сжалось, и я осторожно ответил, что сделаю все возможное, чтобы вылечить ее, но не могу ничего гарантировать. Два года назад я получил письмо от больной, где она благодарила за возможность отпраздновать выпускной своей дочери. Пациентка так хорошо себя чувствовала и дожила до этого момента без каких-либо признаков рецидива рака? Да! Крупная победа!

Тем не менее не каждая выигранная битва означает победу в войне. Противоопухолевые препараты сами по себе токсичны. Они могут провоцировать развитие как краткосрочных, так и долгосрочных побочных эффектов. Приведу в пример одного из пациентов, который прожил почти 10 лет после того, как я удалил ему всю правую долю печени по поводу метастазов колоректального рака. Последующая химиотерапия включала в себя препарат оксалиплатин, так как клинические испытания показали, что добавление в схему этого лекарства повышает показатель выживаемости больных. Частым побочным эффектом этого препарата является нейропатия. Она может проявляться как боль, покалывание, онемение или потеря чувствительности в руках и ногах. У моего пациента никогда не было признаков рецидива или прогрессии рака. И все же он был крайне несчастен, потому что не чувствовал пальцев рук и ступней. До лечения больной играл на струнном музыкальном инструменте в крупном симфоническом оркестре. Теперь он больше не может выступать.