У каждого пациента своя история - [18]
Медицинские перлы, как правило, сформулированы максимально выразительно, чтобы студентам легче было их запоминать. Когда ко мне поступила пациентка с парализованной рукой и половиной лица, мне сказали: инсульт считается инсультом только «после 50 D50» – то есть напомнили, что низкий сахар (который лечится 50 мг 50-процентной декстрозы, D50) может приводить к симптомам, сходным с симптомами инсульта. Когда в отделение неотложной помощи доставили пациента, найденного в сугробе, у которого не прослушивался пульс и не определялось давление, мне сказали: если пациент мертвый, но теплый, он еще не мертвый. Дело в том, что при крайней гипотермии (переохлаждении организма) основные показатели могут не определяться, пока тело не вернется к нормальной температуре. Действительно, пациент полностью поправился. Такие перлы – наши подсказки к сценарию болезни, позволяющие связать пациента и диагноз.
Доктора формулируют истории пациентов так, чтобы они соответствовали определенным сценариям. Перечислив основные характеристики пациента, его симптомы, результаты осмотра и анализов, врач пытается сопоставить эту историю со сценарием болезни, чтобы поставить диагноз (или хотя бы определиться со списком дифференциальных диагнозов). Хорошо сформулированная история может помочь даже врачу, который никогда не видел пациента, прийти к верному заключению.
Тамара Рирдон осталась жива потому, что доктор – не ее доктор – смог поставить диагноз, основываясь лишь на описании ее болезни. 41-летняя мать четверых детей была вполне здорова, пока однажды весной не проснулась с жаром и болью в горле. Она приняла парацетамол, отвезла детей в школу и вернулась обратно в постель. Позже поднялась с большим трудом, чтобы усадить их за уроки, и снова легла. Все тело ломило; озноб, который не проходил даже под несколькими одеялами, сменялся приступами жара и потливости. Муж приготовил ужин, но она ничего не могла проглотить. На следующий день она едва сумела встать, чтобы пойти на прием к врачу. У нее по-прежнему была температура и сильно болело горло, но к этому прибавился новый симптом: начало ломить челюсть, преимущественно справа, так что она не могла ни глотать, ни говорить. Когда врач приоткрыл ей рот, чтобы заглянуть в горло, стало настолько больно, что она вскрикнула.
Ей поставили диагноз – тонзиллит и предполагаемая стрептококковая ангина. В последние недели в округе была вспышка ангины, так что врач даже не стал делать посев. Он просто отправил пациентку домой, выписав антибиотик, «Биаксин». Через пару дней приема антибиотика женщине стало лучше. Жар ушел, горло болело гораздо меньше, но она заметила припухлость у себя на шее и очень разволновалась. Тамара снова пошла к врачу. Он заглянул ей в горло. На этот раз проблем с осмотром не возникло – челюсть ее больше не беспокоила. Миндалины выглядели нормально – краснота прошла, отечность тоже. Но на задней стенке глотки врач заметил белые участки, которых раньше там не было. Шея справа заметно опухла; врач решил, что это, скорее всего, лимфатический узел, все еще воспаленный после недавней инфекции, а вот белые пятна его удивили. Он выписал Тамаре недельный курс преднизона – гормонального препарата, чтобы снять воспаление, раз оно ее тревожит. И направил пациентку к отоларингологу.
Гормоны сняли припухлость шеи практически сразу же. Повышенная утомляемость и ломота, которые преследовали ее с первого дня болезни, начали ослабевать. Болезнь – какова бы она ни была – уже проходила.
На следующий день после окончания курса преднизона она проснулась в лихорадке. Шея снова опухла – еще сильней, чем до приема гормонов. Она едва могла приоткрыть рот. Двигать шеей было практически невозможно. На следующий день у нее был назначен прием у отоларинголога, но Тамара чувствовала себя слишком плохо, чтобы ждать. Муж отвез ее в отделение скорой помощи, они просидели там несколько часов, и в конце концов ей выписали «Дарвоцет» (обезболивающее) и сказали дождаться завтрашнего приема отоларинголога.
Она дождалась, но и тот не смог с уверенностью сказать, что с ней такое. У нее продолжался жар, шея справа была красной и опухшей. Вряд ли это объяснялось простым воспалением лимфоузлов. Врач предположил, что у нее за миндалинами мог начаться абсцесс. Белые пятна, которые заметил другой доктор, успели пройти. ЛОР осмотрел пациентке горло с помощью крошечной камеры, закрепленной на конце тонкой трубки. Никаких признаков абсцесса он не обнаружил, а потому назначил ей еще курс гормонов и антибиотиков. И направил на КТ шеи.
Тем вечером ЛОР должен был присутствовать на собрании местного медицинского общества. Там он встретился со старым приятелем, доктором Майклом Симзом, специалистом по инфекционным заболеваниям. Пока они усаживались на свои места, ЛОР рассказал ему об этом загадочном случае.
