Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - [145]

Я говорил о таких пациентах в главе 18, описывая серьезные и мелкие формы нечестности в переносе, в том числе менее тяжелые случаи, когда пациенты отрицают ответственность за свои поступки. Когда мы встречаемся с серьезной и хронической нечестностью, возникает вопрос, не имеем ли мы дело со случаем злокачественного нарциссизма. Но у некоторых пациентов сочетаются “небольшая” склонность к суицидальному поведению, отказ от ответственности за свои действия и легкие формы нечестности; все вместе приводит к злокачественному нарциссизму в переносе.

Пациентка с постоянными суицидальными тенденциями размышляла вслух о том, что в данный момент она свободна от мыслей о самоубийстве. Я задумался, не является ли это заявление предвестником новой суицидальной попытки. Я спросил, уверена ли она, что у нее нет суицидальных намерений в данный момент и не стоит ли нам снова подумать о том, что ей может понадобиться посторонняя помощь, чтобы противостоять таким желаниям.

Пациентка категорически заявила, что ничего подобного в себе не чувствует и уверила меня, что нет никакого риска попытки самоубийства. Я сказал, что ее чувства раньше изменялись в один момент; уверена ли она, что не поддастся своим настроениям, если они быстро изменятся? Она снова стала уверять меня, что в теперешнем состоянии самоубийство ей не угрожает. Но, добавила она, конечно, ее состояние может измениться, и в таком случае эти слова уже ничего не будут значить. Так недостаток ответственности и заботы о себе и стоящий за этим конфликт, связанный с диссоциированной агрессией, проявились в переносе. Было очень трудно показать ей скрывающуюся за таким взаимодействием агрессию по отношению ко мне и к себе самой. Мне сначала надо было освободиться от впечатления, произведенного ее неопровержимой логикой. В данном случае продолжительный анализ того, как она обесценивает мою заботу, предшествовал исследованию того, как она обесценивает сама себя, что было проявлением ее идентификации с “возвышенной” и равнодушной матерью.

ПРЯМОЕ ВЫРАЖЕНИЕ САДИСТИЧЕСКОГО ТОРЖЕСТВА НАД АНАЛИТИКОМ

Это сознательные Эго-синтонные ярость и презрение, направленные на терапевта и окрашенные чувством торжества, поскольку реакции терапевта не столь садистичны, как реакции пациента. Пациент может оскорблять терапевта на протяжении многих сеансов, и Эго-синтонное чувство уверенности и спокойствия, с которым он относится к терапевту как к неумелому идиоту, может быть тяжелым грузом для взаимоотношений. Садистические аспекты такого обесценивания могут включать в себя угрозы физическим насилием или другие формы психологической агрессии.

Такое взаимодействие может носить также черты злокачественной грандиозности: переживание триумфа своей власти над аналитиком в течение долгого времени утверждает патологическое грандиозное Я пациента, выражает презрение и желание отомстить пугающему миру внутренних объектных отношений, который воплощается в аналитике, и часто сопровождается крайним обесчеловечиванием в переносе. Это встречается у многих пациентов, начиная от антисоциальной личности в собственном смысле слова до некоторых типов нарциссической личности с параноидными и антисоциальными чертами. У этих пациентов очень сильны Эго-синтонные тенденции унижать других и проявлять во взаимоотношениях хорошо рационализированный садизм. Ложь обычно представляется не столь значительной проблемой; фактически, эти пациенты надменно или с садистическим ощущением своей правоты относятся к своему антисоциальному поведению. Наркоманы с такими особенностями личности начинают ощущать превосходство, как только наркотик освобождает их от зависимости от других или от удовлетворения, приносимого “внешними” источниками.

Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.

У антисоциальной личности, кроме обычных признаков нарциссического расстройства, можно наблюдать хроническое антисоциальное поведение, неспособность переживать вину или заботу, им свойственны жестокая эксплуатация других с помощью паразитизма или насилия, непереносимость тревоги и утрата реалистичного чувства времени.