Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - [142]

Соответствующий уровень патологии Супер-Эго представляют пациенты с невротической организацией личности, у которых хорошо интегрированное, но чрезмерно жесткое Супер-Эго обладает садистическими свойствами. В таком случае бессознательная вина, возникающая под влиянием Супер-Эго, проявляется в подавлении Эго, в формировании симптомов и в вытеснении агрессивных или сексуальных импульсов – в контексте преобладания эдипова конфликта, относительно свободного от примеси доэдиповых тем. У большинства таких пациентов нет признаков какой-либо другой патологии Супер-Эго, кроме бессознательного преобладания инфантильной морали, связанной с фиксацией на эдиповых запретах и требованиях. Обычно этим пациентам не свойственны антисоциальные черты; они честны и обладают нравственными ценностями; кроме того, у них есть весь спектр нормальных интегрированных интернализованных объектных отношений. Нормальная интеграция Я-концепции замещает патологическую интеграцию грандиозного Я, свойственного нарциссической патологии характера.

Но в некоторых случаях могут появляться отдельные формы антисоциального поведения вследствие отыгрывания вовне бессознательной вины. Это “преступники от вины” (Freud, 1916), которые составляют лишь незначительную часть всех пациентов с антисоциальным поведением. Пациентам с патологией Супер-Эго данного уровня не свойственны тяжелые регрессивные параноидные реакции в переносе, которые можно наблюдать у пациентов с антисоциальным поведением предшествующих уровней патологии Супер-Эго.

Пациент, который заведовал исследовательской физической лабораторией, испытывал навязчивое желание фальсифицировать данные исследования, чтобы они соответствовали желанным результатам. Затем, поскольку чувствовал себя виноватым, он несколько раз повторил одни и те же эксперименты, чтобы убедить себя, что его фальсифицированные данные недостоверны! В одном случае, когда реальные данные эксперимента, как ему казалось, подтверждали сфабрикованные им результаты, он этому не поверил и снова и снова повторял опыты в течение достаточно долгого времени. Был риск, что об этом узнают, и тогда его профессиональная карьера была бы разрушена, что снизило бы продуктивность его деятельности. Бессознательное подчинение садистическому и ревнивому образу отца, который, как считал пациент, не мог терпеть его профессиональных успехов, и отыгрывание вовне как успеха, обозначающего бунт, так и нечестности, за которой скрывалось желание быть наказанным, – все это можно было проработать в длительном анализе. У этого пациента не было никаких других антисоциальных черт. Он страдал от локализованной патологии Супер-Эго на уровне развития интегрированного Супер-Эго в контексте невротической патологии характера.

Из описания уровней патологии видно, что существует взаимосвязь между развитием Супер-Эго, нарциссической патологией, параноидными тенденциями, разрушением интернализованных объектных отношений и антисоциальным поведением.

На нижнем уровне спектра качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго практически совпадает, на средних уровнях патологии взаимоотношения между развитием Супер-Эго и качеством объектных отношений становятся сложнее и принимают разные формы. Кроме того, метаморфозы психопатологии на тяжелом конце спектра нарушений Супер-Эго заставляют предположить, что процессы развития и интеграции Супер-Эго растягиваются на гораздо более долгие сроки, чем предполагалось раньше. Значимое развитие Супер-Эго в норме и при патологии происходит на втором и третьем годах жизни, предшествуя интеграции эдипова и послеэдипова Супер-Эго и существенным образом влияя на этот процесс. Дальнейшее развитие Супер-Эго происходит и в подростковом возрасте и, предположительно, у взрослого.

19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ

Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической личностной организаций происходит разрешение патологического грандиозного Я, то часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я, пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом. Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.

В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в том числе “параноидные микропсихотические эпизоды”; (2) хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3) крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ

Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев. Вне переноса у пациента признаков психотической регрессии не наблюдается. Напротив, его объектные отношения со значимыми другими часто как бы проясняются или же под действием расщепления окрашиваются идеализацией.