Тромбы: молчаливые убийцы. 50 советов как избежать венозного тромбоза. Книга для широкого круга читателей от флебологов с многолетним врачебным опытом - [4]

Наиболее тяжелой формой тромбоза глубоких вен конечностей является синяя флегмазия. Из-за прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, быстро нарастает ее отек. В результате этого быстро происходит расстройство системной гемодинамики. Состояние таких больных крайне тяжелое из-за развития шока. В конечности возникают сильнейшие распирающие боли. Конечность увеличивается в объеме от стопы до паховой складки. Кожа окрашивается в синий цвет, на ней появляются пузыри с жидкостью (рис. 10). При отсутствии быстрого и правильного лечения возможна венозная гангрена: происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с гибелью участков кожи, пальцев, мышц. Лечение должно быть быстрым и радикальным. Оно должно начинаться до развития необратимых изменений. Если этого не происходит, заболевание в большинстве случаев ведет к гибели больного. Таким пациентам выполняется так называемый тромболизис (введение специальных препаратов с целью растворить тромбы) или разные варианты хирургического удаления тромбов. В случае неудачи – необходима ампутация конечности по жизненным показаниям и в кратчайшие сроки.

Проявления тромбоза глубоких вен очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома. Эти проявления во многом зависят от локализации и активности течения процесса и складываются из симптомокомплекса острого нарушения венозного оттока. Наиболее часто первичное развитие тромбоза встречается в глубоких венах голени. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный фактор, как сокращение мышц голени. К основным проявлениям и симптомам острого венозного тромбоза можно отнести отек, боль, локальное повышение температуры, выраженный рисунок подкожных вен. Зачастую, начальные проявления тромбоза глубоких вен неспецифичны и размыты. При тромбозе вен голени симптоматика может отсутствовать вовсе. Различной степени выраженности отек конечности появляется только при закупорке магистральных вен выше устья основной коллатерали конечности глубокой вены бедра. Уровень этот весьма высоки находится в 5-1О см ниже паховой складки. Болью в икроножной мышце сопровождается примерно половина всех наблюдений тромбоза глубоких вен. Сочетание отека и боли имеет диагностическую значимость около 75%. В целом, следует сказать, что клинические проявления и симптомы могут лишь указывать на высокую вероятность тромбоза глубоких вен и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования.

Диагностика венозной патологии

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в настоящее время является методом выбора в диагностике тромбоза глубоких вен. Преимуществами ультразвукового ангиосканирования являются отсутствие лучевой нагрузки, нетравматичность метода, низкая себестоимость (также возможность использования портативных аппаратов). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, конечно же, может многократно выполняться у беременных. Кроме того, ультразвуковая диагностика, зачастую, позволяет диагностировать патологию, не связанную с заболеваниями сосудов: паховую лимфаденопатию, кисту Бейкера, абсцессы и гематомы. В то же время существует ряд ситуаций, когда дуплексное сканирование имеет ограничения. В частности, значительно затруднена визуализация при ожирении, выраженном отеке, а также при исследовании областей, расположенных выше паховой складки.

Контрастная флебография

Ограниченное использование контрастной флебографии обусловлено как появлением высокочувствительных неинвазивных методов диагностики, так и ее недостатками. К ним можно отнести невозможность ее выполнения у беременных, использование внутривенного контрастного препарата, его токсичность, риск аллергической реакции, высокую стоимость исследования. Тем не менее, флебография остается актуальной в качестве подтверждающего теста в сложных клинических ситуациях, а также, зачастую, используется при проведении клинических исследований. К преимуществам флебографии можно отнести ее диагностическую точность: по данным различных исследований чувствительность метода составляет 96%, специфичность – 91 %.

Магнитно-резонансная и компьютерная мультиспиральная флебография.

В последние годы, как альтернативу традиционной флебографии, стали применять магнитно-резонансную и компьютерную мультиспиральную флебографии (МР-ФГ и МСКГ-ФГ). Ценностью МСКТ-ФГ является тот факт, что она позволяет визуализировать артериальную и венозную фазу кровотока. Также она дает возможность одномоментно исключить тромбоэмболию легочных артерий при повторном тромбозе у больных с посттромботической болезнью. Преимущество МР-флебографии (рис. 11) перед традиционной контрастной флебографией и МСКТ-флебографией заключается в отсутствии необходимости введения контрастного вещества. Она позволяет оценить все пути оттока крови за счет визуализации низкоскоростных потоков крови.

Д-димер

Д-димер является продуктом естественного распада тромба на отдельные молекулы. Таким образом, повышение уровня Д-димера в крови свидетельствует о присутствии тромба в сосудистом русле и специфично для процесса естественного его растворения. Чувствительность метода при тромбозе глубоких вен очень высокая и достигает 97%, однако, специфичность (то есть процент ложно положительных результатов) крайне низкая и составляет около 35%. Уровень Д-димера может быть повышен при беременности, злокачественной опухоли, в послеоперационном периоде. Повышение его уровня может быть также обусловлено инфекцией, недавней травмой. Кроме того, специфичность определения Д-димера уменьшается с возрастом.