Титаны психиатрии XX столетия - [29]

Вклад в изучение тревожных расстройств

Э. Крепелин уделял много внимания не только тревожности как неспецифическому симптому, возникающему в рамках различных других психиатрических диагнозов, но и изолированной патологической тревожности как отдельному психиатрическому диагнозу. Тем самым он предвосхитил появление современной концепции тревожных состояний.

Так, в частности, в восьмом издании своего учебника Э. Крепелин описал клиническую картину того, что на современном языке мы бы назвали тревожно-депрессивное расстройство. Там же он указал, что два ключевых симптома, соответственно, тревогу и депрессию, в этом состоянии правильнее всего описать как сочетание внутреннего напряжения с ангедонией [Kraepelin, 1909].

Кроме того, Э. Крепелин с самого начала выделял отдельную нозологическую категорию ситуационных фобий – Situationsphobien (фобий, возникающих в определенных ситуациях или при встрече с определенными людьми или другими объектами живой и неживой природы, например, пауками), в том числе подкатегорию фобий, возникающих в социальных ситуациях. Это предвосхитило современную концепцию специфической фобии (к которым относится, например, упомянутая выше арахнофобия) и отдельно – социального тревожного расстройства.

Однако в восьмом издании «Учебника психиатрии» Э. Крепелин объединил ситуационные фобии с «навязчивыми мыслями» (с тем, что мы бы сегодня назвали ОКР, а несколько десятилетий назад – неврозом навязчивых состояний) [Kraepelin, 1909]. Впрочем, стоит заметить, что такое объединение не стало бы ошибкой даже с точки зрения современной версии классификации психических заболеваний DSM-5: ее авторы, отделив специфическую фобию от расстройства обсессивно-компульсивного спектра в отдельную группу психических заболеваний, тем не менее указали, что феноменологически специфическая фобия и ОКР весьма сходны и что между ними существуют переходные формы, ранее обозначавшиеся таким термином, как «обсессивно-фобический невроз».

Еще одним важным вкладом Э. Крепелина в нозологическую систематику и классификацию психических заболеваний стало описание возможного присутствия при МДП выраженной сопутствующей тревожности. Это во многом предвосхитило современную концептуализацию тревожных расстройств и аффективных расстройств как единого спектра, на одном конце которого находятся чистые тревожные расстройства без сопутствующей депрессии, а на другом – чистые аффективные расстройства без сопутствующей тревожности. Чтобы отразить эту новую концепцию, в DSM-5 была специально введена возможность использования квалификатора «с наличием сопутствующей тревожности» для любых аффективных расстройств в любой фазе и квалификатора «с наличием сопутствующей субдепрессии» для любых тревожных расстройств, для случаев, когда не набирается достаточно критериев для выставления двух коморбидных диагнозов.

Синдром Крепелина (тревожный невроз Крепелина) – это устаревший термин, ныне не используемый. Он описывает острое психогенное расстройство (посттравматическую ипохондрию или посттравматический невроз, то, что мы бы сегодня назвали ПТСР) – психическое заболевание, возникающее в результате массивного психосоциального стресса, такого, как военные действия. Термин «синдром Крепелина» и соответствующая ему концепция были распространены во французской школе психиатрии шире, чем в немецкой.

Вклад в изучение расстройств сна

В вышедшей в 1906 году монографии «О нарушениях речи при сновидениях и травмах» («Über Sprachstörungen in Traume») Э. Крепелин заявил, что, основываясь на аналогии сновидений с онейроидными («грезоподобными») состояниями, он более 20 лет изучал нарушения речи во время сновидений, полагая, что это позволит ему косвенно изучить и понять шизофазию и ее природу [Kraepelin, 1906].

Сновидения и нарушения речи при них, собранные и обобщенные в этой монографии Э. Крепелиным, были в основном его собственными. В монографии он постулировал, что для каждого из основных психических заболеваний (например, для деменции прекокс или для МДП) существует определенная, лежащая в их основе патология головного мозга или иная биологическая патология и что она также сопровождается определенными, специфическими для данного психического заболевания, нарушениями сна, такими как преждевременные пробуждения при БДЭ, пониженная потребность во сне при маниакальном эпизоде или трудности с засыпанием при тревожном расстройстве (что, как мы знаем сегодня, совершенно верно).

Предположения Э. Крепелина о физиологии сна и бодрствования достаточно умозрительны и не подтверждены собственными исследованиями. Впрочем, стоит помнить, что в те времена еще не существовало современных тонких методов изучения физиологии сна и бодрствования, позволивших установить роль мелатонина в индукции сна, роль ГАМК, нейростероидов, эндозепинов и галанина в его поддержании, роль «гомеостатического драйвера» (накопления аденозина в ЦНС по мере нарастания усталости), вместе с циркадным драйвером мелатонина способствующего наступлению сна, и роль таких нейромедиаторов, как гистамин, ацетилхолин, норадреналин и дофамин, в поддержании бодрствования.