Титаны психиатрии XX столетия - [21]

Тем не менее, несмотря на то, что наше сегодняшнее понимание природы и аффективного расстройства, и расстройства шизофренического спектра далеко отошло от первоначально предложенной Э. Крепелиным жесткой дихотомии (мы представляем их себе как непрерывный спектр или даже скорее как многомерный континуум различных психических заболеваний), для удобства диагностической классификации и ведения медицинской статистики обе современные классификации психических заболеваний – и МКБ-10, и DSM-5 – используют в качестве базового прежний дихотомический, категориальный принцип Э. Крепелина, выделяя две отдельные группы психических заболеваний – аффективные расстройства и расстройства психотического спектра. При этом «промежуточные формы», такие как ШАР, отнесены консенсусом специалистов к группе расстройств психотического спектра, хотя звучали и голоса в пользу выделения ШАР в отдельную подгруппу, и голоса в пользу ее отнесения к группе аффективных расстройства.

Как мы говорили, Э. Крепелин решительно отверг не только унитарную «теорию единого психоза», предложив взамен собственную классификацию «эндогенных психических заболеваний» и, в частности, дихотомию между МДП и деменцией прекокс, но и ссылки на гипотетическую, пока не установленную, «органическую патологию головного мозга» в качестве единственного объяснения природы психических заболеваний. С его точки зрения, такая абстрактная ссылка на некую «органическую патологию головного мозга» на самом деле ничего не говорит о действительных причинах психических заболеваний. Поэтому, по Э. Крепелину, такая абстрактная отсылка не дает ничего полезного для диагностики и дифференциальной диагностики, понимания и классификации психических заболеваний, для предсказания их течения или для определения долгосрочного прогноза и исхода. Более того, как мы уже упоминали выше, для наиболее радикальных материалистов такая ссылка на пока не установленную «патологию головного мозга» вообще заменяла клинический диагноз. По их мысли, до установления материального субстрата для каждого психического заболевания и до разработки надежных методов лабораторной диагностики и патологоанатомически обоснованной классификации в диагнозе следовало писать нечто вроде «психических заболеваний неустановленной этиологии», вместо, например, МДП или деменции прекокс. Э. Крепелин решительно возражал против такого упрощенческого радикально-материалистического подхода [Kraepelin, 1883].

Тем не менее, сам Э. Крепелин тоже был материалистом, но материалистом не догматическим, а прагматичным. Отвергая вульгарный радикальный материализм и его ничего в действительности не объясняющие ссылки на «органическую патологию головного мозга», как единственное объяснение природы психических заболеваний, он, как и радикальные материалисты, тем не менее, сам предполагал, что в основе психических заболеваний лежат совершенно материальные, соматические, нейробиологические причины, которые он называл «естественными сущностями болезни». Он стремился и мечтал их установить и разработать на их основе теоретически обоснованную новую «морфологию психических заболеваний», то есть новую, патоморфологически обоснованную классификацию психических заболеваний [Kraepelin, 1883]. Однако в то время для привязки психических заболеваний к их патоморфологическому и патофизиологическому субстрату еще не существовало методов. Более того, даже сегодня мы продвинулись на этом пути не слишком далеко.

Для того чтобы изучить типичные паттерны течения различных психических заболеваний в динамике и их типичные прогнозы и тем самым статистически обосновать диагнозы, и в том числе введенную им дихотомию между МДП и деменцией прекокс на основании различия в их лонгитудинальном течении, прогнозе и исходе, Э. Крепелин проанализировал тысячи историй болезни и учетных карточек больных, систематически сопоставляя реакцию пациентов на лечение, конечный результат лечения, диагноз, течение и исход психических заболеваний.

Согласно В. Рильке, Э. Крепелин, собирая данные для определения типичного характера течения и прогноза различных психических заболеваний и для разработки их классификации, строго основывался на принципах эмпирической лабораторной науки и поэтому сознательно исключал из рассмотрения субъективную анамнестическую информацию от самих пациентов, а также непроверяемые психосоциальные данные (сведения, исходившие от окружения пациентов, которые невозможно было проверить).

Демонстрируя применение принципов экспериментальной психологии в психиатрии, Э. Крепелин на лекционных демонстрациях иногда колол пациентов иглой, чтобы проверить реакцию на боль, и показывал, что при деменции прекокс болевая чувствительность снижена по сравнению с нормой, а в депрессивном эпизоде при МДП – напротив, повышена по сравнению с нормой (сегодня мы знаем, что в значительной части случаев шизофрении и в значительной части случаев депрессии – хотя и не во всех – это действительно так, но надежным диагностическим критерием служить не может) [Kraepelin, 1916].

Э. Крепелин утверждал, что в ходе лечения врач (психиатр) должен стать «проводником и другом» пациента, и придавал большое значение тому, что мы сегодня называем «терапевтическим альянсом» врача и пациента [Kraepelin, 1893]. Тем не менее сам он придавал мало значения изучению субъективных переживаний пациентов, их анамнеза, психосоциального окружения, считая эти вещи непроверяемыми, субъективными и поэтому неважными для диагностики и тактики лечения психических заболеваний, и считал более важным объективное наблюдение за больным и за течением его психических заболеваний, – и поэтому всегда оставался для пациентов чужим и непонятным, «бесстрастным ученым сухарем». Вспомним, еще первый руководитель клинической практики Э. Крепелина П. Флексиг обвинял его в «черствости и невнимании к больным», в «пренебрежении больными и клинической работой».