Терапия поведением - [6]

В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.

«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.

Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.

Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.

ЭТАПЫ ТЕРАПИИ

0. Подготовительный этап (врачебный) > [27]

В него входят следующие мероприятия.

1. Соматоневрологическое обследование.

2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.

Особое внимание уделяется:

- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,

- проявлениям навязчивостей в поведении,

- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.

3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:

- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные^[29] и эмоциональные неполадки;

- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;

- динамика этого синдрома в процессе болезни.

Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.

Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.

4. Знакомство с личностью пациента.

По возможности выясняются:

- характеры родителей,

- особенности взаимоотношений в семье родителей,

- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.

Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.

Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность^[30], сензитивность^[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).

Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.

Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.

Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).

5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.

Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.

Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.

Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.

Информация собирается в изложенной последовательности.

Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.

Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.

Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.

В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).

Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.

В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.

Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).

Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.

Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.

I. Первый этап терапии. Этап мотивирования - формирования саногенной > [35] установки

Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.

На этом этапе диагностируется установка.

При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.

При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.