Справочник практического врача. Книга 1 - [47]

Гиперкоагуляционный синдром при травматизации и разрыве целостности сосудистой стенки в первую очередь требует остановки кровотечения и местного гемостаза. Так как этот тип гиперкоагуляционного синдрома легко переходит в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, то в его терапии преимущество отдается внутривенным трансфузиям достаточных объемов свежезамороженной плазмы. Терапия гиперкоагуляционного синдрома при различных вариантах тромбоцитопений проводится дифференцированно, с учетом генеза тромбоцитопенического синдрома. При апластической анемии часто гиперкоагуляционный синдром не требует никакой коррекции. Однако при появлении кровоточивости или локальных кровотечений трансфузии концентрата тромбоцитов должны сочетаться с переливаниями свежезамороженной плазмы.

Гиперкоагуляционный синдром при опухолях отличается интенсивностью и устойчивостью к проводимой терапии. Зачастую прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты дают слабый и кратковременный эффект. Этот вариант гиперкоагуляционного синдрома, как правило, купируется только после ликвидации опухолевого процесса в сочетании с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией. Нередко таким пациентам показаны трансфузии свежезамороженной плазмы.

Гиперкоагуляционный синдром при гемолизе требует адекватной терапии гемолитического процесса (стероидные гормоны, цитостатики, спленэктомия и др.). Иногда определенной эффективностью обладают дезагреганты – курантил, трентал.

Поскольку гиперкоагуляционные синдромы могут длиться часы, дни, недели, месяцы и даже годы, продолжительность и варианты их терапии определяются в каждом конкретном случае индивидуально и иногда носят пожизненный характер. При выявлении ДВС-синдрома показан перевод больного в реанимационное отделение, при необходимости – подключение ИВЛ. Необходимо воздействовать на причины возникновения ДВС (антибактериальная терапия при сепсисе).

Коррекция гемостаза. В фазе гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения вводят гепарин в/в медленно в изотоническом растворе хлорида натрия 1000 ЕД в час. Свежезамороженная плазма – минимум 1000 мл в/в быстрой инфузией под контролем центрального венозного давления. В стадии гипокоагуляции – трансфузии свежезамороженной плазмы 1000 мл и более до достижения нормокоагуляции, повторяя трансфузии каждые 6–8 ч. При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, показано введение тромбоцитной массы. При восстановлении объема крови физиологическим раствором следует опасаться перегрузки системы кровообращения, отека легкого. Коррекция газового состава крови: подача кислорода, введение растворов гидрокарбоната натрия. Для улучшения почечного кровотока при гипотонии – субинотропные дозы допамина; растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы до 0,05 %-ной концентрации препарат вводят с начальной скоростью 1–5 мкг/кг/мин. При развитии почечной недостаточности – гемодиализ. Для снижения концентрации иммунных комплексов, продуктов фибринолиза, бактериальных токсинов показан плазмаферез.

Профилактика повторного возникновения ДВС состоит в ликвидации или предупреждении возникновения условий, которые провоцируют ДВС (лечение основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии СЗП).

Лечение острой массивной кровопотери. Стратегическими принципами трансфузионной терапии острой массивной кровопотери, как правило сочетающейся с ДВС-синдромом, являются восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого объема циркулирующей крови, поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточных для гемостаза, с одной стороны, и противостояния избыточному диссеминированному свертыванию – с другой, восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточное потребление кислорода в тканях. Используются солевые растворы, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтил-крахмала, желатины и декстраны), компоненты крови – СЗП, эритроциты, тромбоциты, криопреципитат.

Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо для восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свертывания при остром ДВС-синдроме – развившемся или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливают при появлении признаков кислородной недостаточности (одышка, тахикардия). Тромбоциты назначают при необходимости восполнения развившейся тромбоцитопении потребления или дилюционной тромбоцитопении, когда их уровень нерезко снижен (менее 100 · 10⁹/л), но их агрегационная способность нарушена из-за ДВС-синдрома и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость.

Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свой адрес. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объемом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом проведения (догоспитальный или госпитальный этап). Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности в целях восполнения острой массивной кровопотери противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС-синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Цельная консервированная кровь, прошедшая весь необходимый предтрансфузионный контроль, переливается лишь в исключительных случаях – только при отсутствии у трансфузиолога эритроцитной массы.