Современные хирургические инструменты - [21]

4. Небольшая масса.

5. Обеспечение абсолютно точного воспроизведения всех движений пальцев хирурга.

6. Универсальность (для этого некоторые конструкции имеют рабочие части на обоих концах).

7. Возможность удаления тканей вычерпывающим движением из глубоких полостей.

8. Возможность введения в полости через небольшие отверстия.

9. Возможность ротации инструмента по продольной оси.

10. Возможность маятникообразных движений костной ложкой, проведенной через отверстие малого диаметра.

Острые костные ложки подразделяют:

1. По форме рабочей части:

– на круглые костные ложки;

– на овальные костные ложки.

2. По диаметру рабочей части:

– на большие костные ложки (диаметром 8-14 мм);

– на средние костные ложки (диаметром 4–7 мм);

– на малые костные ложки (диаметром 2–3 мм).

3. По длине:

– малые (костные ложки длиной 12–14 см);

– средние (костные ложки длиной 15–17 см);

– длинные (костные ложки длиной 18–23 см).

4. Острые костные ложки обычно бывают односторонними (ложка Брунса), реже – двухсторонними (острая костная ложка Фолькмана) (рис. 35).

Рис. 35. Острые костные ложки (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – острая костная ложка Фолькмана; б – острая костная ложка Брунса.

5. Острые костные ложки в зависимости от конструкции можно удерживать в руке по-разному:

– рукоятку односторонней костной ложки прочно фиксируют в ладони, прикладывая дистальную фалангу указательного пальца к шейке;

– при необходимости такую костную ложку можно удерживать в позиции «писчего пера»;

– двухстороннюю костную ложку Фолькмана можно удерживать только в позиции «писчего пера» или «смычка».

Правила пользования острыми костными ложками:

1. Движения острой кромкой рабочей части костной ложки должны быть мелкими и непродолжительными. Следует часто осматривать содержимое костной ложки и проверять состояние стенки выскабливаемой полости.

2. Не следует использовать костную ложку в качестве рычага. Это может привести к проламыванию стенки костной полости.

3. Костную ложку при санации полостей с тонкими стенками следует держать как «писчее перо», избегая фиксации ее рукоятки в ладони. Только при выскабливании полости с толстыми стенками можно фиксировать рукоятку костной ложки «в кулаке».

4. Движения острой кромкой костной ложки должны производиться в направлении «снаружи внутрь».

5. При санации выскабливающие движения костной ложкой чередуют с извлечением полученных крупных фрагментов анатомическим пинцетом.

6. Для введения костной ложки в полость следует в ее стенке сформировать отверстие, не менее чем в 1,5 раза превышающее размер рабочей части инструмента.

7. Поступательные движения костной ложкой следует производить с большой осторожностью.

8. При извлечении костную ложку проводят только через центр полости.

9. С помощью возвратно-поступательных и маятникообразных движений можно установить объем костной полости и уточнить характеристики ее стенок.

10. При поступательных движениях не следует сильно надавливать рабочей частью ложки на противоположную стенку полости.

4. Электронож (электрохирургический метод разъединения тканей)

В начале XVIII века, после открытия тепловых свойств электричества, Беккерель изобрел электронож (нагретый конец проволоки для прижигания тканей).

В 1875 г. Боттини разработал технику гальванокаутеризации (нагревающее устройство постоянного тока) для простатэктомии.

В 1892 г. французский физиолог д\'Арсонваль открыл, что переменный ток высокой частоты (10 кГц) при прохождении через живые ткани оказывает только тепловое воздействие.

В 1905 г. чешский врач Цейнек применил тепло, образующееся при прохождении тока, для электрокоагуляции.

В 1907 г. американец Форест сконструировал аппарат для рассечения тканей с помощью переменного тока высокой частоты. Регулировка глубины воздействия при этом была затруднительной – поверхностные слои обугливались раньше, чем разогревались более глубокие.

Рассечение тканей с помощью электрического тока («электроножа») успешно выполнил в 1910 г. Черни.

В России электрохирургический метод для лечения опухолей начал использовать В. Н. Шамов в клинике С. П. Федорова в 1910–1911 гг.

4.1. Механизм электрохирургического воздействия на ткани

Тканевые эффекты электрохирургии основаны на преобразовании электрической энергии в тепловую:

– повышение температуры до 45 °C не оказывает повреждающего действия на хорошо кровоснабжаемые ткани;

– при температуре 46–70 °C степень повреждения прямо пропорционально зависит от времени воздействия;

– при 71-100 °C происходит денатурация коллагена и гибель клеток;

– при превышении температуры воздействия до 100 °C внутриклеточная жидкость начинает испаряться, разрывая межклеточные соединения;

– при воздействии выше 200 °C вещество клетки распадается до неорганических соединений.

Механизм электрорассечения любой биологической ткани стандартен и состоит из нескольких этапов:

1. При подаче в биологическую ткань электрической энергии происходит разогревание прилежащего к электроду клеточного массива с обратимым разрушением клеток.

2. При превышении температуры 49 °C отмечается необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу.