СКАЛ – альтернатива традиционному стационару - [2]

Подобная же ситуация имеет место и с лечебными процедурами, но положение здесь, по сравнению с организацией диагностических обследований, усугубляется дополнительными факторами. Так, хроническая патология вообще и суставная в частности требуют длительного применения многих, особенно базисных, препаратов. Однако при сравнительно непродолжительном пребывании пациента в стационаре не представляется возможным оценить в достаточной мере как эффективность, так и переносимость лекарственных средств.

Нередко уже после выписки больного становится очевидным, что препарат малоэффективен или плохо переносим. В подобных случаях соответствующую терапию отменяют, и больной – в аспекте лечения – «возвращается на круги своя». В других случаях в стационаре назначают активное лечение препаратами, доза которых (обычно уже после выписки) должна быть снижена, а этому нередко может сопутствовать значительное ухудшение состояния больного (что имеет место, в частности, при снижении дозы кортикостероидов и их отмене). Иногда создается впечатление, что больного выписали из стационара именно тогда, когда его надо было госпитализировать.

Еще одно обстоятельство, имеющее немаловажное значение при лечении больных в стационаре: пребывание здесь оказывается для многих дискомфортным в связи с целым комплексом причин (психологическая адаптация к другим пациентам, оторванность от дома и т. д.). Все это иногда существенно влияет на эффективность проводимой терапии.

В последние годы получил довольно широкое распространение негативный социальный феномен: боязнь потерять работу в связи с госпитализацией. В результате от нее либо отказываются, либо используют далеко не оптимальным образом (стрессовый фон и т. д.).

Наш 40-летний опыт ведения артрологических больных в стационарах и амбулаторных условиях показывает, что приблизительно 70 % их сохраняет сравнительно постоянно мобильность и может получать необходимое специализированное лечение в амбулаторных условиях[1]. Лишь небольшая часть их иногда нуждается в госпитализации (обычно кратковременной) – в связи с аллергическими заболеваниями, резким обострением, лишающим мобильности, и т. д.

Вместе с тем, начальное всестороннее обследование таких больных вне стационара на практике оказывается нередко весьма затруднительным: не только в связи с отсутствием надлежащих специалистов, но в виду ограниченных лабораторно-инструментальных возможностей территориальных поликлиник (отсутствие тепловидения, артроскопии и, нередко, внутрисуставного пунктирования и т. д.).

Похожая ситуация складывается и с лечением больных: одни процедуры оказываются в практических условиях, как правило, неосуществимыми (внутрисуставные введения, трудотерапия и т. д.), в других случаях они хотя и не являются экстраординарными, но часто дефицитны (ЛФК, массаж и др.).

Но если больной не получает необходимой помощи в поликлинике, он направляется в стационар (рис. 1).

Рис. 1. Влияние мощности амбулаторного звена на потребность в коечном фонде.

И чем хуже функционирует амбулаторный уровень, тем чаще осуществляется госпитализация. Отсюда и непомерное расширение показаний к стационарному лечению, на которое постоянно сетуют организаторы здравоохранения. Аналогичное положение сложилось и со многими другими заболеваниями.

1.2. Поиски путей расширения масштабов и совершенствования высококачественной медицинской помощи

В свете изложенного представляются закономерными попытки создания новых организационных форм, направленных, в конечном счете, на эффективную эксплуатацию коечного фонда и повышение уровня внебольничной помощи.

Речь идет, в частности, об обязательном проведении и расширении объема достационарного диагностического обследования больных, подлежащих плановой госпитализации; о возможности использования при этом методик, ранее применявшихся лишь в стационарах (Н.А. Лопаткин и др.); об организации специализированных консультативно-диагностических центров при больницах; о значительном возрастании номенклатуры и сложности лечебных процедур, осуществляемых, вопреки традиционным представлениям, в амбулаторных, а не в госпитальных условиях (М.М. Краснов, Г.А. Илизаров и др.); об организации так называемых «дневных стационаров», «отделений дневного пребывания», а также «стационаров на дому», в т. ч. с использованием медицинского транспорта для доставки больных на отдельные процедуры в поликлинику (Н.А. Шестакова). Имеются предложения по расширению медицинской помощи в домах для престарелых и т. д.

Нельзя не упомянуть и о практике размещения нетяжелых пациентов в гостиницах, пансионатах и т. п. при больницах, что позволяет проводить значительную лечебно-диагностическую работу в поликлинических условиях. Все это не только сокращает сроки госпитализации, но и нередко делает ее вообще ненужной.

Интенсификация использования коечного фонда достигается целым рядом мер. Здесь и открытие новых специализированных отделений, где повышение качества лечения обычно сочетается с сокращением его продолжительности. Здесь и уплотнение графика диагностического обследования, и осуществление прерывистой госпитализации, и дифференцированный подход к организации лечения тяжелых и легких больных (развертывание отделений реанимации, интенсивной терапии и долечивания, стационаров «одного дня», а также больниц и отделений гостиничного типа с минимальным использованием среднего и младшего персонала). Здесь и повышение пропускной способности стационаров посредством ликвидации «узких мест» в обеспечении диагностическими, лечебными процедурами (С.Н. Федоров).