Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей - [42]

b) Тяжелые формы – начинать с психофармакотерапии, при ее недостаточной эффективности/сопутствующих расстройствах – дополнить поведенческой терапией.

В связи с тем, что СДВГ является хроническим расстройством с высоким показателем коморбидности и значительным влиянием на психосоциальную среду ребенка, важно осознавать, что дети с СДВГ в большинстве случаев нуждаются именно в мультимодальной программе помощи, которая воздействовала бы на все звенья биопсихосоциальной цепочки факторов. Психофармакотерапия не может быть единственным методом помощи. Данные большого исследования, проведенного Национальным институтом психического здоровья США (MTA Cooperative Group, 1999, 2004), в котором сравнивалась эффективность поведенческой, медикаментозной и комбинированной терапии, показали, что изолированное применение психофармакотерапии значительно больше способствует редукции симптомов СДВГ, чем применение поведенческой терапии, – и это понятно: ведь медикаментозная терапия напрямую влияет на причину расстройства, а потому уменьшает его симптомы, тогда как поведенческая терапия скорее контролирует проявления симптомов и нацелена на уменьшение вызванных ими функциональных нарушений. Она оказывает своего рода компенсирующее воздействие и не столько уменьшает симптомы, сколько предупреждает их возможное негативное влияние на функционирование ребенка в основных сферах жизни. Вышеупомянутое исследование показало также, что объединение медикаментозной и поведенческой терапии дает лишь незначительную дополнительную редукцию симптомов СДВГ по сравнению с изолированным применением фармакотерапии. Однако комбинированная форма терапии более эффективна, чем применение исключительно психофармакотерапии, в плане улучшения уровня функционирования семьи, а также влияния на коморбидные расстройства. Несмотря на то, что результаты исследования вызвали определенные сомнения относительно целесообразности применения поведенческой терапии во всех случаях СДВГ, ведущие специалисты в данной сфере выступили в защиту важности применения именно пакета психосоциальных вмешательств (см. Barkley, 2006. С. 454–460). Ценность этих методов состоит в первую очередь в том, что они дают результат, которого нельзя ожидать от медикаментозной терапии: они помогают родителям понять особенности своего ребенка, улучшить отношения с ним, выработать эффективные стратегии воспитания и управления его поведением. Это ведет к снижению семейного стресса, уровня конфликтов, улучшает самооценку родителей, эмоциональную атмосферу в семье. Соответственно улучшается эмоциональное самочувствие ребенка, повышается его самооценка. То же касается и применения поведенческой терапии педагогами в школе.

Особенная ценность психосоциальных вмешательств состоит именно в укреплении семьи как основного ресурса ребенка. А ввиду ожидаемого количества стрессов и испытаний как для семьи, так и для ребенка, едва ли может возникнуть сомнение в важности этих вмешательств, в их особенной поддерживающей силе. Если медикаментозная терапия действует на биологические факторы, и поэтому столь эффективно снижает выраженность симптомов, то психосоциальные вмешательства во многом определяют прогноз развития ребенка. Одной из основных задач психосоциальных вмешательств является обеспечение сопровождения семьи и ребенка в процессе развития последнего.

Ценность психосоциальных вмешательств состоит также в том, что они являются основой терапии коморбидных расстройств (в частности, расстройств поведения). Вспомним, что вероятность появления поведенческих расстройств при СДВГ очень высока (40–60 %). В развитии коморбидных расстройств «на почве СДВГ» основную роль играют психосоциальные факторы (психопатология родителей, негативные методы воспитания, негативные взаимоотношения между родителями и ребенком, неблагоприятная среда ровесников). Поэтому психосоциальные вмешательства, даже в случае «чистого» СДВГ, играют существенную роль в терапии и, что особенно важно, в предупреждении развития вторичных поведенческих расстройств. Бихевиоральная терапия учит родителей руководить поведением своего ребенка с СДВГ (то же касается и педагогов относительно учеников с СДВГ). Это важная задача, ведь к детям с СДВГ нужен особенный подход: то, что действует на «обычных» детей, часто не срабатывает в случае СДВГ. Даже если ребенок принимает медикаменты, их действие не всегда продолжается 24 часа в сутки и не всегда на 100 % снимает симптоматику расстройства. Следовательно, уметь руководить поведением ребенка, ослаблять его негативные последствия – важная задача родителей. Многие родители предпочитают начинать с поведенческой терапии как с более безопасной и лишь при ее недостаточной эффективности соглашаются подключать медикаменты. Часть родителей имеет сильное предубеждение против психофармакотерапии в целом, которое не всегда удается преодолеть. В этих случаях поведенческая терапия является единственным методом помощи. Кроме того, медикаментозная терапия не всем родителям доступна и с финансовой точки зрения (например, цена препаратов Concerta и Strattera довольно высока – 70—100 евро в месяц), а значит, не каждый ребенок сможет ее получить. Поэтому в клинической практике важно не противопоставлять один метод помощи другому, а мудро объединять их в каждом конкретном случае.