Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей - [38]

314.0 °CДВГ с доминирующей гиперактивностью– импульсивностью: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А2.

Рекомендуется добавлять уточнение «в стадии частичной ремиссии», если у пациента симптомы СДВГ раньше проявлялись в полной мере, но на данный момент сглажены и проявляются в недостаточной степени для полного соответствия критериям группы А (это уточнение особенно полезно для возрастных групп подростков и взрослых).

Как уже упоминалось выше, в системе МКБ-10 существует лишь один вариант гиперкинетического расстройства, который отвечает комбинированной форме СДВГ по DSM– IV (требования к установлению диагноза перекликаются с данной диагностической системой – см. первую главу книги). Это имеет определенный смысл, учитывая гипотезу о том, что подтип с нарушениями внимания без сопутствующей гиперактивности – импульсивности является нозологически другим расстройством с несколько иным этиологическим, патогенетическим компонентом и соответственно нуждается в отдельном рассмотрении и требует несколько иных терапевтических мер. К сожалению, на данный момент недостаточно научных данных, чтобы решить этот спор; существуют факты, подтверждающие, что этот подтип является частью СДВГ (в частности, у этого подтипа часто встречается положительная реакция на психостимуляторы, как и при комбинированной форме СДВГ), но также есть доказательства и в пользу того, что это нозологически другое расстройство.

Анализ диагностических критериев DSM-IV позволяет выделить основные акценты, которые расставляются в этой системе с целью обеспечения точности установления диагноза:

• симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности должны быть выражены достаточно интенсивно на протяжении продолжительного времени, несоответственно возрасту;

• симптомы должны быть первазивными (всепроникающими) и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни;

• симптомы расстройства должны присутствовать с раннего возраста;

• симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим расстройством.

Между тем система DSM-IV, как и любая другая диагностическая классификация, имеет и свои недостатки:

• Она сконцентрирована лишь на симптомах невнимательности, гиперактивности и импульсивности, тогда как патогенетически центральными симптомами могут быть и нарушение планирования, контроля поведения и т. п. В частности, ввиду ослабления двигательной гиперактивности с возрастом, симптомы, необходимые для диагноза, вопреки наличию других не менее важных симптомов, могут уже почти не проявляться. Поэтому систему часто подвергают критике за ее неадаптированность к возрастным изменениям и направленность преимущественно на проблемы детей школьного возраста.

• Система не учитывает гендерные особенности, в частности, несколько иной характер проявления расстройства у девочек.

• Требование относительно количества симптомов может не всегда выполняться при более легких формах СДВГ, несмотря на то, что эти формы также могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами.

• Требование относительно наличия проблем по меньшей мере в двух средах также может сделать невозможным диагностику более легких форм СДВГ, однако нередки случаи, когда в одной среде в силу ее особенностей ребенок может быть хорошо адаптированным, а в другой – иметь серьезные проблемы (например, дома проблемы минимальные, а в детском саду или школе – ярко выраженные).

• Остается спорным вопрос включения в классификацию подтипа с доминирующей невнимательностью.

В связи с этим хочется отметить, что диагностические системы (как DSM-IV, так и МКБ-10) должны быть использованы не как набор жестких правил, а скорее как вспомогательный инструмент. Не стоит пренебрегать интуицией, целостным пониманием расстройства, ведь диагноз – это основа для выбора эффективных методов помощи и существует для того, чтобы служить ребенку.

Также ввиду того, что наличие сопутствующих расстройств при СДВГ является скорее правилом, чем исключением (индекс коморбидности до 80 %), их поиск – одна из важных задач обследования. Специалист, который проводит интервью, должен владеть знаниями о симптомах этих расстройств и путем целенаправленного обследования проверить их наличие.

Основные коморбидные с СДВГ расстройства у детей

✓ Расстройства поведения (с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением).

✓ Нарушение развития речи и школьных навыков.

✓ Тревожные и соматоформные расстройства (в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия и др.).

✓ Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство – важно учитывать атипичную симптоматику его детской формы).

✓ Тики (в том числе синдром Жилля де ля Туретта).

✓ Нарушение развития координации движений.

✓ Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.

✓ Энурез, расстройства сна.

Следующим необходимым шагом при обследовании является тщательная дифференциальная диагностика. Изменения в поведении могут быть неспецифической реакцией на любой жизненный стрессовый фактор (развод родителей и т. д.). Они также могут быть, как уже упоминалось выше, реакцией на соматическую болезнь. «СДВГ-подобный» синдром может наблюдаться и при многих других психиатрических расстройствах – в таком случае нужно выяснить, идет ли речь о коморбидности, или нарушения поведения являются проявлением иного расстройства. Другим аспектом диагностики является проблема дифференциации с нормой – иногда нормальное поведение ребенка может неверно трактоваться родителями ввиду их собственных особенностей (например, это типично для матерей, страдающих от депрессии, высокого уровня стресса, тревожности). Ниже приводится дифференциально-диагностический перечень.