Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей - [11]

• Этиологический полиморфизм определяет клинический полиморфизм СДВГ с разными степенями тяжести, подтипами и возможными коморбидными расстройствами.

• СДВГ является биопсихосоциальным расстройством, при котором главные этиологические факторы – биологические, а основные прогностические – психосоциальные.

Патогенез и симптоматика СДВГ

Как упоминалось в предыдущей главе, СДВГ предопределяется биологически детерминированной недостаточной зрелостью функций лобной коры полушарий головного мозга. Именно такая концепция СДВГ как расстройства самоконтроля разработана Barkley и представлена в его монографии «СДВГ и природа самоконтроля» (Barkley, 1997 a), а также в более позднем руководстве «СДВГ: пособие по диагностике и терапии» (Barkley, 2006).

Функции лобной коры состоят в первую очередь в общем контроле, регуляции, программировании и организации поведения человека (так называемые исполнительные функции). Лобная кора – своего рода «центральный командный пункт», который на основе анализа и синтеза информации принимает решение и дает руководство к действию (Fuster, 1997). При рождении функции лобных долей у ребенка еще не сформированы. По мере возрастного, биологического созревания головного мозга и приобретения опыта они совершенствуются, что проявляется в развитии способностей человека руководить своим поведением, чувствами, желаниями; анализировать сложные ситуации, принимая продуманные решения; ставить цели, выстраивать и воплощать план их достижения.

Если мы посмотрим на поведение маленького ребенка, то увидим, что он действует под влиянием обстоятельств, «импульсивно», не осмысливая правил и последствий своих действий. Если маленький ребенок чего-то хочет – он немедленно стремится это получить и соответственно действует. Если ему в существующей ситуации что-то неприятно – он изо всех сил старается этого избежать. Поведение, таким образом, практически полностью определяется тем, что есть «здесь и сейчас» и, соответственно, приятными или негативными свойствами этого опыта. Именно поэтому поведение маленьких детей столь непостоянно, можно сказать, что не они определяют свое поведение, а оно является реакцией на то, что происходит в окружающей среде. Именно поэтому их поведением относительно легко управлять при условии, что у вас есть чем их заинтересовать, на что переключить внимание, вы можете «заговорить» их, перенаправить на что-то новое и интересное.

Однако постепенно с возрастом, обретением опыта и биологическим созреванием коры головного мозга поведение ребенка меняется, все больше развивается способность сознательно руководить своим поведением, а не только импульсивно реагировать на внешние стимулы. Ребенок приобретает способность, прежде чем реагировать, останавливаться и осмысливать наилучший вариант своей реакции и действовать продуманно.

Способность лобной коры временно притормаживать импульсы очень важна. Она дает ребенку (и взрослому человеку) время, необходимое для того, чтобы связать существующую ситуацию с прошлым опытом, а также заглянуть в будущее, чтобы спрогнозировать отдаленные последствия своих действий. Появляется возможность вспомнить главные цели, существующие правила, а также связать свои действия с ожиданиями других людей, осмыслить возможное влияние этих действий на окружающих. Таким образом, по мере взросления (что, несомненно, предусматривает и приобретение определенного социального опыта, а не только биологическое созревание) поведение ребенка становится все менее импульсивным и все более управляемым и организованным согласно его целям, внутренним ценностям, приоритетам, социальной ответственности и т. п. Ребенок постепенно приобретает способность к самомотивированию, управлению собственным поведением. Это совсем не означает, что импульсы пропадают и что импульсивность в поведении полностью исчезает, при определенных обстоятельствах (например, таких как усталость, алкогольное опьянение, сильные эмоции, сильные соблазны и т. п.) поведение взрослых может быть импульсивным и соответственно в чем-то «детским».

Созревание исполнительных функций лобной коры связано также, как уже отмечалось, со способностью планировать свое поведение – то есть ставить цели, разрабатывать план их воплощения; концентрироваться на задачах и приводить этот план в действие, не отходя от внутренних директив; противостоять соблазнам делать что-то другое или не делать запланированное; придерживаться временных графиков и т. д. К этому же можно отнести и способность отслеживать выполнение плана, и в случае возникающих неудач или проблем эффективно анализировать ситуацию и искать альтернативные пути решения, при этом фокусироваться на отдаленной цели и поддерживать собственную мотивацию, идти к ней вопреки трудностям и испытаниям. Такая способность к самоорганизации, саморегуляции и самомотивации дает нам возможность достигать как маленьких, так и больших целей в жизни и быть не заложниками обстоятельств, а «кузнецами собственной судьбы».

Важнейшая функция лобной коры состоит в контроле внимания – мы можем выбирать, на чем нужно сосредоточиться, сконцентрироваться, можем произвольно удерживать внимание, вопреки соблазнам переключиться на что-то более «легкое и интересное». С этим связана и роль лобной коры в анализе и синтезе информации – становясь взрослее, мы все меньше действуем под влиянием первого впечатления, более системно анализируем ситуацию, ищем информацию, которой недостает, проверяем факты, вспоминаем прошлый опыт и обращаемся за дополнительными сведениями в «архив памяти». И лишь после этого на основе взвешенного, максимально объективного восприятия ситуации принимаем решение относительно действий. В этом заключаются различия между эмоциональными, импульсивными реакциями на ситуацию и взвешенным ответом.