Сексуальные отношения - [104]

Если пациентам была рекомендована секс-терапия и пара решила последовать этому совету, то назначается первая серия домашних упражнений, направленных на то, чтобы перевести сексуальное взаимодействие супругов на безопасный, негенитальный уровень, и потом, когда они овладеют каждым шагом, добавить новые компоненты. Встречи, обычно происходящие дважды в неделю, используются для тщательных отчетов и обучения. Если пара не справляется с каким-то уровнем упражнений, его назначают повторно. Новые компоненты не добавляются, пока пациенты не овладеют одним уровнем. На неудачах тоже можно многому научиться, и пару убеждают не терять мужества. Этот подход соединяет в себе поощрение, поддержку и советы с интерпретациями, ориентированными как на глубинный опыт, так и на явления, относительно близкие актуальному опыту, такие, например, как «зрительская тревога», возникающая, когда партнер как будто наблюдает за собой со стороны[250]. На менее осознаваемом материале происходит глубинная интерпретативная работа. Производные взаимодействия пары, источник которых скрывается в детстве, в переживаниях, связанных с родителями и значимыми другими, переносятся на супруга. Этот аспект работы предполагает использование разговорных техник, свободных ассоциаций, толкования сновидений самим сновидцем и другим супругом, а также техник, связанных с переносом и контрпереносом. В этой книге представлены серии упражнений. Техники, специфичные для них и производные от них, станут предметом второго тома.

Для того, чтобы читатели могли составить представление об упражнениях, их примерная последовательность приводится в таблице А.2. Стандартизованы только начальные предписания. Направление дальнейшего лечения зависит от пары и особенностей ее проблемы. Многие терапевты предпочитают пропускать начальные упражнения, однако группа автора всегда начинает именно с них, поскольку мы полагаем, что они пробуждают ранние переживания безопасности и сотрудничества между ребенком и его родителями. Наша точка зрения разъясняется в главах 3 и 4.

Таблица А.2. Серии упражнений

Здесь упражнения начинают разниться в зависимости от конкретной дисфункции. Общий метод заключается в постепенном продвижении к половому акту. В разных ситуациях паре будут даны некоторые или все нижеприведенные задания.

Следующий шаг – общий для всех видов упражнений:

⁹ Masters and Johnson, op. cit., 1970, pp. 102 – 6.

¹⁰ J. Semans, «Premature ejaculation: A new approach», Southern Medical Journal 49 (1956): 353 – 8; Kaplan, op.cit., 1974. Каплан также подробно обсуждает эту технику, которую она считает превосходящей метод «сжатия». На практике мы нашли, что обе они полезны для разных пациентов.

Следующий шаг снова необязательный:

¹¹ Kaplan, op. cit., 1974.(nf,k)

Кроме того, терапевты поощряют пациентов после серии упражнений пробовать новые позиции, подробно обсуждая предпочтения друг друга. Оргазм разрешается во время удерживания или в процессе взаимной мастурбации – в зависимости от того, какого рода тревога препятствует его наступлению.

Заключительная стадия секс-терапии, как правило, напоминает завершение любого терапевтического процесса. Тревога по поводу ее прекращения может вызвать краткий рецидив, дающий возможность еще раз все обсудить и дать свежие интерпретации. Частота визитов обычно снижается, чтобы пара могла воплощать в жизнь приобретенный опыт, не слишком часто контактируя с терапевтами. Эта работа, как правило, продолжается три-пять месяцев, но этот срок может становиться как короче, так и длиннее.

Важно отметить, что приблизительно от одной трети до половины клиентских пар, с которыми нам приходилось работать, требовали того или иного продолжения лечения, причем требование могло исходить как от одного, так и от обоих партнеров. Причиной этому может стать то, что секс-терапия зашла в тупик, или, наоборот, ее успешный исход выявил новые области для работы, прежде скрытые сексуальным нарушением. Дальнейшая психотерапия может продолжаться всего несколько сессий, а может превратиться в курс психоанализа.

Исследования эффективности секс-терапии в последнее время приносят противоречивые результаты. Отчет Мастерса и Джонсон[251] по пятилетней работе, в течение которой 80 % случаев были завершены успешно, а рецидивы составили всего 5 %, по-прежнему производит впечатление, однако недавно он был подвергнут критике[252]. Левин (Levine), например, сообщает, что при тщательном анализе случаев, кажущихся успешными, выявляются существенно более низкие показатели эффективности, чем те, что были заявлены в работе Мастерса и Джонсон[253].

Результаты, полученные автором и его коллегами, подтверждают более поздние данные. Хотя к настоящему моменту строгое исследование результатов еще не проведено, наши показатели явно более умеренные. Секс-терапия представляет собой ценный инструмент, однако чуда с ее помощью не сотворишь, несмотря на то, что так может показаться. Мы работаем со сложными пациентами, у которых весьма непростые браки. Успех в одной области, например, сексуальная удовлетворенность, часто недостижим, пока не проделана работа в других сферах. Сама по себе секс-терапия работает, и для многих пар это именно то, что нужно. Но для многих это лишь участок длинного пути. Значительная часть этой книги посвящена попытке понять, почему это так. Чтобы читатель мог оценить, насколько сложны расстройства, упоминаемые в тексте, в таблице А.3 приводятся оценки прогнозов по некоторым из них, данные Каплан