Руководство по анестезиологии - [41]

Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабораторные данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель гематокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем случае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине нарушений, выявленных лабораторными методами. Корригирующая терапия должна быть своевременно начата и продолжена во время и после оперативного вмешательства.

Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных видах травматических повреждений.

Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо– и пневмоторакса, легочного контузионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с образованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в области верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.

При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию устанавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное сопротивление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требует немедленного устранения напряженного пневмоторакса.

При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомендовать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или выполнения фиксации переломов.

Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убедиться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию нарастающего напряженного пневмоторакса.

После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны постараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степени гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную интубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.

Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения инжекционной вентиляции (желательно высокочастотной).

Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетамином (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вводят барбитураты (1,5-2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить сознание ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург начинает операцию, при которой очень важно возможно быстрее устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться собрать кровь для реинфузии (последнюю можно производить только после определения показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).

Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем отверстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плевральную полость, проводят ревизию и т.д.

При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и методам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут сопровождаться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшинное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а состояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапаротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или введение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрицательном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2-3 л крови или огромную забрюшинную гематому.