Руководство по анестезиологии - [39]

-43. Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. В Exstradural morphine for pain alter surgery // Brit J. Anaesth.– 1981.– Vol. 53, N 9.– P. 921-925. Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest – 1985.– Vol. 14, N 6.– P. 465-468. Gui D , Sganga G , Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir – 1986, Vol. 41, N 17/18.– P. 1455-1459. Lasson A , Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Acta. chir. scand – 1984.– Vol. 150, N 6.– P. 479-484. Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen // Anaesth Reamm.– 1985.-Vol. 10, N 1.– P. 29-40. Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after abdominal surgery // Anaesth. Reanim.– 1984.– Vol. 94.– P. 203-206 Глава 30 АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ 30.1. Анестезия в ортопедии Проблемы, стоящие перед анестезиологом при плановых операциях, чаще всего связаны с необходимостью проводить анестезию у больных старших возрастных групп или у детей, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями и последствиями длительного гипокинеза при вынужденной неподвижности. В пожилом и старческом возрасте один только фактор вынужденного постельного режима может существенно ухудшить состояние больного и резко повысить анестезиологический и хирургический риск. Общими проблемами патологических изменений позвоночника и каркаса грудной клетки является возможность нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. В настоящее время в значительном проценте случаев операции на конечностях проводят с использованием эпидуральной (иногда спинномозговой) анестезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и местной инфильтрационной анестезии (см. главу 18). В современной анестезиологии все эти виды регионарной и местной анестезии принято сочетать с введением седативных, нейролептических и анализирующих препаратов, а иногда внутривенных или ингаляционных анестетиков. Во многих клиниках и отделениях травматологии и ортопедии в нашей стране и за рубежом 60-80% операций выполняют под различными видами регионарной анестезии. Регионарная анестезия в сочетании с компонентами общей анестезии получила также распространение в детской ортопедотравматологической практике. В последнее десятилетие при регионарной анестезии (эпидуральная, спи-нальная, блокада сплетений) местный анестетик сочетают с наркотическим анальгетиком в малых дозах (2-4 мг морфина). Введение обычно осуществляют по катетеру, установленному в эпидуральном пространстве или в области нервного сплетения. Наркотический анальгетик усиливает и продлевает действие местного анестетика, создает длительную аналгезию в послеоперационном периоде. Следует помнить, что при эпидуральном введении морфина возможны опасные отсроченные до 6-8 ч нарушения дыхания. Хотя это осложнение развивается очень редко, за больным необходимо установить наблюдение. Выбор метода анестезии должен быть согласован с больным и хирургом, что особенно важно при наличии факторов повышенного риска анестезии (как правило, это имеет место в старшей возрастной группе). Если во время операции можно применить как общее, так и регионарное обезболивание или сочетание этих методов, то больному следует разъяснить все преимущества и недостатки предлагаемых вариантов анестезии. В результате соблюдения такого принципа число операций, выполняемых в ортопедии и травматологии под эндотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно уменьшилось. Все более широко применяется сочетание регионарной и общей анестезии. Рассмотрим особенности анестезии при наиболее распространенных плановых ортопедотравматологических вмешательствах. Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазобедренном суставе. У больных молодого и среднего возраста такая анестезия не имеет специфических особенностей. Выбор варианта анестезии зависит главным образом от пожеланий больного и хирурга, опыта анестезиолога. Вполне возможно проведение этих операций под эпидуральной анестезией. Имеются показания к общей анестезии, которую целесообразно осуществлять эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей. У больных старшего возраста, как показывает опыт, преимущество имеет возможно более ранняя, а иногда и экстренная операция. Анестезиолог не должен препятствовать этому, считая причиной недостаточное обследование больного. В таких случаях в обязанность анестезиолога входит активное участие в исследованиях и предоперационных лечебных мероприятиях с момента поступления больного. Активная профилактика застойных легочных изменений и пневмонии, профилактика пролежней, терапия нарушений сердечной деятельности особенно важны у больных этой категории. Операция может быть выполнена под эндотрахеальной комбинированной анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией. Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии могут возникать у больных пожилого и старческого возраста в связи с развитием явлений остеохондроза позвоночника. Тем не менее у большинства больных удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных сердечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск эпидуральной анестезии, естественно, повышен. Однако мы не считаем этот вид анестезии противопоказанным при операциях на нижних конечностях или тазобедренном суставе. Старшая возрастная группа больных требует при эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой, изменений которой можно избежать при четко планируемой инфузионной терапии и применении местною анестетика в малых фракционных дозах. В последние годы хорошие результаты получены при непрерывном инфу-зионном введении анестетиков с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ. У пожилых больных послеоперационный период протекает несколько легче после эпидуральной анестезии. Анестезия при операциях в области голени и стопы. Может быть проведена общая или регионарная анестезия. Выбор определяется состоянием и желанием больного, мнением хирурга, опытом анестезиолога. Общую анестезию предпочитают проводить при спонтанном дыхании, поскольку показания к использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют внутривенную и ингаляционную анестезию. Из способов регионарной анестезии чаще предпочитают проводниковою (блокада бедренного и седалищного нерва, подколенного сплетения), показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной внутривенной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать осложнения. Анестезия при операциях на верхней конечности. Преимущества имеет блокада плечевою сплетения или нервных стволов предплечья. Возможна круговая блокада под жгутом или местная внутривенная анестезия под жгутом. В отсутствие противопоказаний по желанию больного или хирурга возможна общая анестезия. Предпочтение отдают внутривенной или ингаляционной анестезии при самостоятельном дыхании. Анестезия при операциях на позвоночнике. В плановой ортопедии и травматологии такая анестезия имеет специфические особенности. Передний и задний спондилодез выполняются при последствиях травматических повреждений, особенно опасных в шейном отделе позвоночника. Иногда показания возникают после нейрохирургических вмешательств на позвоночнике, ламитнктомии. Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических операциях на шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы при интубации трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь место неустойчивость гемодинамики, нарушения сердечного ритма. В последние годы все большее распространение получает оперативное лечение искривлений позвоночника, в том числе резко выраженных, при нервно-мышечных и костных заболеваниях. Операции чаще проводят в детском возрасте. Они заключаются в оперативном и тракционном распрямлении позвоночника и стабилизации его специальными постоянными металлическими конструкциями. Травматизм и длительность операции делают абсолютно показанной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами и ИВЛ. Специфической проблемой является необходимость точной диагностики состояния спинного мозга, которое можно нарушить во время распрямления позвоночника. При возникновении соответствующих признаков дальнейшие попытки распрямления позвоночника должны быть прекращены. Простейший метод оценки состояния спинного мозга – выявление возможности произвольных движений ног. Если нельзя провести мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в определенном периоде операции вывести анестезию на уровень словесного контакта с больным и контролировать движения, которые он делает нижними конечностями по команде хирурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим способом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков, применяя миорелаксанты, ИВЛ. Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяющего объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения, возникающие при операгивно-тракционном распрямлении позвоночника. Операции на позвоночнике иногда сопровождаются значительной кровопотерей и требуют соответствующей корригирующей терапии. Из методов общей анестезии при операциях на позвоночнике обычно предпочитают нейролептаналгезию. В детской практике проводят также анестезию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.