Рождение клиники - [76]
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по поводу органических оснований болезни.
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма, защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка, проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"[419]. Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью: она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare sive removere intindit"[420]. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять от дома тени умерших[421].
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы: дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились; пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей изгнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка[422].
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы, проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате этого усилия - резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде - жар и возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение, образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной лихорадке[423].
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем феноменами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким вредным стимулом"[424]. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена: какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления, лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение, которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ... врач должен особенно постараться различить в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку
