Рождение клиники - [59]

Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными: прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму взаимного соответствия.

Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой теории познания, достоинства и недостатки которой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.

Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых правил.

Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание, внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке - явственно означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих сухожильных или фиброзных отделах)[330]. Совпадение или, по крайней мере, регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом - поражение паренхимы, которое может достигать изъязвления[331]. Напротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного восприятия.

Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок, истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное условие, чтобы в этом случае был туберкулез - повреждение легочной паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны, что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются более или менее обширные уплотнения"