Рождение клиники - [48]

Что же касается старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации, связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"[263]. Клиника есть все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины, но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности, анализ истины.

Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным суммирование сути в знаний: вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная практика сможет впоследствии представить"[264]. Происхождение проявления истины есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же языком и тем и другим.

Коллективная структура субъекта медицинского опыта; коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая - о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая - о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и развитию болезни; и, наконец, четвертая - была обращена к отдаленным причинам и предшествовавшим событиям[265]. Другой метод - он использовался в Монпелье - состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма: "1 - расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 - те, что отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 - наконец те, что могут быть выявлены с помощью исследования функции"[266]. К эти двум формам исследования Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает: "Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические признаки болезни?", а вторую - симметричным образом: "Какой необъятный перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"[267] Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть - бесконечно. Если клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируются один в другом, определяя на уровне общего кода совместное "место встречи" врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытается определить с помощью трех средств:

1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри этого обследования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы, которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец - смешанная форма видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения - констатируется состояние основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов. Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов, появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам: развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции, эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап, резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления