Психосоматика. Психотерапевтический подход - [14]

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются следующие жалобы пациентов: «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быстрая утомляемость» и т. п. Не имея достаточных знаний о природе подобных состояний, пациенты рассматривают их как следствие «неврологического заболевания», подвергают их понятийной разработке, что позволяет этим проявлениям закрепиться условно-рефлекторно и воспроизводиться относительно самопроизвольно. С другой стороны, специфичность протекания диссоциативных (конверсионных) расстройств состоит в том, что пациенты не рассматривают эти собственные мышечные действия как собственные, но как «навязанные», «непроизвольные» и т. п., то есть эти мышечные действия оказываются неподконтрольными сознанию, что усиливает панический аффект пациентов, снижает критику и в конечном счете приводит к хронизации подобных состояний.

Психогенные алгии (болевые расстройства), как правило, манифестируют в связи с психогенными воздействиями, характеризуются сопряженностью с другими невротическими нарушениями (прежде всего с конверсионными и тревожно-фобическими), а также тенденцией к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо выступают черты «эксплуатативного поведения», сближающие этих больных с лицами истерического или нарциссического склада.[14] Возникая по психогенным механизмам, психалгии уже с момента манифестации неразрывно связаны (выступая в качестве единого симптомокомплекса) с конверсионными проявлениями – снижением либо усилением чувствительности в области проекции боли, онемением конечностей, шаткостью походки, «истерическим глобусом», тремором, нарушением мочеиспускания и др. Кроме того, наблюдаются психовегетативные нарушения, описанные выше, а также переживания тревоги по поводу возможности опасного для жизни заболевания. Однако проявления синдрома психалгии весьма нестойки и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются.

Ко второй группе симптомов, создающих картину невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями, следует отнести симптомы психического расстройства невротического круга: 1) чувство тревоги, страхи, беспокойство, суетливость и т. п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настроения и т. п.; 3) раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и т. п.; 4) апатия, утрата интереса к жизни; 5) астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания, субъективное снижение памяти.

Собственно болезненными следует считать симптомы психического расстройства, а соматические жалобы и недомогания являются здесь или следствием (проявлением) психоэмоционального стресса (в большей степени это относится к невротическим расстройствам), или же соматическим аналогом психических дисфункций (в большей степени это относится к соматоформным расстройствам). Вместе с тем выявление симптомов психического расстройства зачастую составляет серьезную проблему, поскольку пациенты, как правило, считают наличествующие у них психические нарушения следствием, а не причиной соматического недомогания. Для решения этой задачи – выявления симптомов психического недомогания – существенным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный сбор анамнеза.

Дифференциальная диагностика

Пациенты с невротическими, соматоформными и поведенческими расстройствами с соматическими проявлениями, как правило, проходят через врачей общей практики с диагнозами нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии. Диссоциативные расстройства зачастую рассматриваются как диэнцефальные кризы. Кроме того, для этих расстройств часто используется синдромальный диагноз (например, астено-невротический синдром), однако чаще всего он выставляется как сопутствующий, что не всегда правильно.

Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те пациенты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформного (невротического) расстройства выступает изолированно, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков».

Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы исследования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рассматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочувствии по невротическим причинам.

В последнее время врачи общей практики все чаще обращаются к диагнозу «панической атаки», впрочем иногда в ущерб критериям, установленным МКБ-10; однако подобная диагностическая неточность не является существенной, поскольку невротическая природа расстройства в этом случае указана.