Психопатологическая структура апатической депрессии - [7]

Определяются расстройства апатического круга и как проявления психического дефекта при шизофрении [Смулевич, Воробьев, 1988; Andreasen et al., 1995; Leonhard, 1957]. В 1969 г. K. Heinrick постшизофреническая депрессия впервые была описана как самостоятельный синдром, который в дальнейшем изучался многими исследователями [Guses, Robins, 1970; Kielholz, 1973], что в итоге привело к выделению в начале 80-х годов XX века постшизофренической депрессии в классификации синдромов. По данным ряда ученых, доля депрессивных и апатических симптомокомплексов в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно-параноидных [Смулевич, 2003; Deister, Moller, 1998]. В современных исследованиях отмечаются такие черты этих депрессий, как психомоторная заторможенность, беспомощность, чувство безнадежности, суицидальные мысли. Отличительными их признаками являются «поверхностность», «невыраженность» собственно аффективных расстройств [Снежневский, 1974, 1983; Glatzel, 1978], что и обусловливает необходимость дифференциального диагноза с апатоабулическим синдромом шизофрении и с астено-апатическим эквивалентом депрессии, которые встречаются при циклотимии, шизоаффективных психозах, при реактивных депрессиях и при эндореактивной депрессии на фоне циклоидной акцентуации характера [Карвасарский, 1980; Лакосина, 1984; Личко, 1979, 1985].

Клинические проявления апатии разнообразны: сочетание с абулией проявляется апатико-абулическим синдромом; эмоциональное отупение входит в группу основных симптомов шизофрении; постоянно выраженное безразличие наблюдается при органических поражениях головного мозга, особенно лобной локализации, и носит преходящий характер при психогениях [Блейхер, Крук, 1996]. Состояние «безучастности, равнодушия, безразличия к окружающему и к самому себе, своему положению» [Снежневский, 1970][7], определяемое К. Ясперсом как «смерть с открытыми глазами» [Ясперс, 1994, с. 83], «состояние наблюдаются также при тяжелых алиментарных дистрофиях, авитаминозах, заболеваниях, протекающих с тяжелой кахексией» [Снежневский, 1970][8], у ВИЧ-инфицированных [Rabkin, Ferrando, 2000], у пациентов с различными формами зависимостей [Гофман, 2003; Ozaki, Wada, 2000].

2.2. Исторические аспекты рассмотрения апатии в клинике депрессивных расстройств

Апатия в клинике депрессивных состояний определяется как затруднение или невозможность выполнения умственных или физических действий в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду активности, утрата интереса к окружающему [Арапбаева, 1995; Бобров, 2001; Пападопулос, 1970]. Следует подчеркнуть, что в работах исследователей конца XIX и начала XX столетия апатические расстройства отдельно практически не рассматривались. Симптомы, в современном понимании характерные для преобладающего апатического аффекта, присутствуют в описаниях клиники и психопатологии депрессивных состояний среди прочих закономерных симптомов депрессии.

Традиционным для того времени был взгляд Э. Крепелина [Крепелин, 1910], который отмечал при депрессивных состояниях неспособность больных принять простые решения, вынужденных мучительно принуждать самих себя к каждому действию и дающих лишь односложные ответы, при этом все действия их резко замедлены и ослаблены. Причину этого Э. Крепелин видел в психомоторном торможении, которое считал основным расстройством при циркулярном психозе.

Предпринимались попытки отграничить апатию от других психических нарушений. Так, Т. Циен писал, что дифференциальная диагностика апатических расстройств основывается на том, что больной с апатической меланхолией сам болезненно чувствует апатию, тогда как stupiditas больной совсем не страдает от апатии, а если и страдает, то в слабой степени [Циен, 1897]. При апатической меланхолии может появиться аффект страха, при ступорозном же состоянии отмечается полное безучастие.

Описания сходных с апатией психопатологических феноменов присутствуют в наблюдениях депрессивных состояний в литературе с конца XIX столетия. Выделяли «диастрефию» – расстройство аффективной сферы, характеризующееся выраженным затруднением волевых процессов. П. И. Ковалевский в работе [Ковалевский, 1890] писал о пассивной меланхолии (melancholia atonia), отмечая у больных при этих состояниях расстройства внимания, замедление темпа представлений, общую разбитость, нежелание чем-либо заниматься, что-либо делать, крайнюю медлительность движений, доходящую иногда до ступора и каталепсии, или же, наряду с «общей подавленностью, беспричинное чувство скорби», вялость, ненапряженность мускульной системы. Сходные состояния В. М. Бехтерев определял как «меланхолию с оцепенением» [Бехтерев, 1891].

Г. Шюле отмечал, что часть депрессивных пациентов «не может хотеть», «из-за чувства слабости у них не появляется никаких желаний» [Шюле, 1880]. Отсутствие энергии, желаний, побуждений, прежних интересов, «мучительно переживаемое безволие», равнодушие, доходящее до отупения, расценивались как закономерные явления при меланхолии. В. Гризингер называл их расстройствами «движущей стороны духовной жизни» и причину их видел в уменьшении или ослаблении стремлений к деятельности [Гризингер, 1875]. Снижение или ослабление вплоть до полной утраты стремлений и произвольной деятельности при депрессиях было отмечено в ряде классических исследований, рассматривавших эти расстройства как закономерный симптом меланхолии и определявших их как «апатическую форму меланхолии», «общую апатию», «болезненную апатию» [Каннабих, 1914; Корсаков, 1893; Крафт-Эбинг, 1881; Рыбаков, 1917]. Депрессивные состояния, по своей структуре близкие к апатическим депрессиям, отмечал А. Н. Бернштейн [Бернштейн, 1912].