Психология сердца - [41]

Само по себе снижение тревоги – факт позитивный. Однако важно другое – каковы последствия спасительного объяснения. Один пациент может объяснить возникшую боль в области сердца инфарктом миокарда, другой, напротив, решит, что это безобидное следствие магнитной бури. Понятно, что первый вызовет на дом бригаду «Скорой помощи», а второй постарается уснуть. Разумеется, о четкой постановке диагноза в этом случае речи не идет, и подобное объяснение, данное человеком своему состоянию, как правило, оказывается ошибочным. При этом действия, которые он предпримет, следуя своим трактовкам собственного состояния, станут или бессмысленными, или, что того хуже, трагическими.

Пациент всегда так или иначе будет объяснять себе свое состояние, допуская при этом стандартные ошибки, и чем больше будет таких ошибок, тем отчаяннее будет его положение, чем меньше – тем меньше трудностей будет у врача, оказывающего помощь данному больному. Несомненно, что выяснение и коррекция подобных ошибок во внутренней картине болезни пациента является приоритетным направлением работы врача.

Итак, что говорить пациенту?

Первое правило, которое желательно соблюдать при общении с больным, гласит: больной представляет себе свою болезнь не так, как врач, поэтому доктор должен выяснять, что думает пациент о своей болезни, и при необходимости корректировать эти представления.

Для более ясного понимания внутренней картины болезни пациента ее можно условно разделить на четыре взаимосвязанных части:

• объяснения причин и механизмов болезни;

• субъективная оценка тяжести и прогноза заболевания;

• оценка возможностей лечебных воздействий и эффективности лечения;

• установки по отношению к лечению и приему медикаментов.

В объяснении причин своей болезни многие пациенты склонны, что называется, брать всю вину на себя («я виноват в своей болезни, потому что много нервничал, курил и т. п.»). При этом данные пациенты игнорируют такие совершенно очевидные для врача факты, как возрастные изменения, наследственность, аутоиммунные процессы и многие другие, внешние по отношению к личности и поведению больного, причины болезни. Подобный способ объяснения причин своего заболевания, когда человек во всех бедах винит самого себя, хорошо известен психотерапевтам как «феномен переноса вины на потерпевшего». Для европейской культуры вообще характерен «культ эго», в котором вся ответственность за успехи и неудачи, прегрешения и проступки приписывается индивидуальным личным качествам. Поэтому человеку, воспитанному на такой «идеологии», кажется естественным винить себя в своей болезни («я был слишком слабоволен, чтобы бросить курить, это меня и погубило»).

Наказание за грехи или несчастный случай?

Интересное исследование было дважды проведено Д. Фреем и его сотрудниками. Они пытались выяснить, насколько сильно влияют объяснения пациентов причин случившегося с ними несчастья на сроки выздоровления (в эксперименте – длительного пребывания в стационаре). Разумеется, расчеты проводились таким образом, чтобы тяжесть заболевания не влияла на достоверность исследования.

Выяснилось, что больные, которые считали, что происшедшей с ними катастрофы можно было избежать, находились в больнице почти в два раза больше тех, кто полагал, что стал жертвой неизбежности. Кроме того, исследователи сравнивали больных по принципу – винят ли себя пациенты за возникновение болезни или же не считают себя виноватыми. Оказалось, что первые находились на лечении в стационаре на треть больше, нежели вторые (Frey D. et al, 1985, 1987).

Общепсихологический механизм переоценки значения своей личности, ее способности или неспособности сопротивляться воздействию внешних сил, и недооценки давления не зависящих от человека обстоятельств, приводит к формированию у пациентов самообвиняющих объяснений. Такие объяснения закономерно обусловливают снижение настроения и депрессивные реакции. Грубо говоря, если пациент думает, что он «слабовольное создание», которое не может даже соблюсти диету, то зачем ему тогда вообще стараться? Диета по-прежнему нарушается, а это в свою очередь убедительное доказательство «слабовольности». Чем больше самообвиняющих суждений делает пациент, тем больше вероятность возникновения нозогенной реакции и тем хуже идет процесс выздоровления.

Основной психокоррекционной тактикой врача в данной ситуации должно стать снятие ответственности с пациента за возникновение заболевания, нейтрализация чувства вины и объяснение ему причин болезни какими-то внешними факторами, вне зависимости от того, насколько больной на самом деле ответственен за свое заболевание. Например, пациенту с гипертонической болезнью лучше сказать, что причина его болезни кроется в наследственности, в воспитании, которое он получил, в особенностях жирового обмена, роли солей и т. п. Все это вместе с тем позволяет врачу аргументированно дать больному необходимые рекомендации, поскольку – есть «объективные проблемы, действие которых можно уменьшить так-то и так-то».

Таким образом, второе правило общения с больным можно сформулировать так: необходимо сообщать пациенту только ту информацию о болезни, которая будет улучшать его психологическое состояние и способствовать выполнению им лечебных рекомендаций.