Психическая травма - [4]

Тем не менее в далеко не простом психиатрическом знании продолжало развиваться несколько новых подходов. Появление первых представлений о пограничных состояниях и «малых» психозах вызвало вроде бы не такой уж заметный, но, безусловно, значительный шаг в психиатрической науке. На рубеже 20-х годов XX века психиатры все чаще обращаются к понятию «психогении», а социальный фактор начинает выдвигаться в качестве одного из объяснительных принципов психопатологии. Одна из первых работ в этом направления принадлежит Бонгефферу — «О психогенных болезненных состояниях и процессах…» [931, где, в частности, был описан «вазомоторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей», затем на протяжении десятилетий входивший в перечень транзиторных психических расстройств как «физиологический аффект» (но практически еще до конца XX века мало кто признавал возможность «психического аффекта» без физиологической составляющей). Бонгеффер описал и множество других психогений: реактивную депрессию, аффект-эпилепсию, сумеречные состояния сознания, индуцированные психозы, кататонические вспышки, параноидальноподобные расстройства у заключенных и некоторые другие.

Многие из этих идей существовали и ранее. В частности, необходимо напомнить гипотезу Шарко (1825–1893) о психогенном происхождении истерии [97], идею Мебиуса (1853–1907) о «болезнях, возникающих от представлений» [120] (кстати, ему же принадлежит и идея об эндогенных и экзогенных этиологических факторах психопатологии), книгу основателя рациональной (когнитивной) психотерапии Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение» [99], двухтомник Жане «Обсессии и психастении» [114], где основное внимание сосредоточивалось на объяснении симптомов исходя из свойств личности пациентов.

Но только трагический опыт Первой мировой войны со всей очевидностью поставил вопрос о травматическом неврозе, причем — сразу с признанием функционального характера и сугубо психологического происхождения последнего (то есть — без какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей интоксикации, инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани). До этого понятия «психическая травма» в официальной психиатрии фактически не существовало. Казалось бы — это было так давно! Но еще лет пять назад в процессе одного из консилиумов по поводу тяжелой психопатологии у молодого мужчины — участника Афганской войны (с яркой клиникой посттравматического стрессового расстройства) — один из моих уважаемых коллег недоуменно вопрошал: «Откуда такая клиника? Ни травм, ни ранений, ни контузий, ни даже падения с грузовика у него не было…».

Глава 2. Задолго до описанных событий…

Зигмунд Фрейд, вне сомнения, намного опережал современные ему представления, и именно поэтому его идеи так трудно входили в психиатрическую науку и практику. И даже по истечении 125 лет, несмотря на то что многое из психоаналитического знания многократно заимствовалось, а значительная его часть — уже органически имплицирована в психиатрию и в психологию (иногда в измененном или даже извращенном виде), противников и пессимистов все еще достаточно. Но если мы остаемся учеными, мы должны помнить, что ничто не доставляет столько чести автору, как приоритеты в открытиях и создании новых идей. Фактически любое научное творчество есть не что иное, как соревнование интеллектуалов в нахождении и обосновании таких идей, а также презентации их (и в прямом, и в переносном смысле) социуму, то есть — нам с вами. Но выигрывают лишь те, чьи открытия и труды переживают столетия.

После этого краткого лирического отступления мы вернемся к нашему путешествию по миру идей.

В «Предуведомлении…» к «Исследованиям истерии» [77] Фрейд указывает, что «само собой разумеется», что в психиатрии термин «травматический» предполагает, что «синдром вызван именно несчастным случаем», особенно если (при повторных атаках страдания) пациентом вспоминается «одно и то же событие, которое спровоцировало первый приступ»; и в этом случае «причинно-следственная связь вполне очевидна» [77: 17]. Мы сразу можем сделать очень важный вывод, что существуют ситуации, когда эта связь далеко не очевидна (и, к сожалению, чаще всего — это именно так). И далее Фрейд еще раз подчеркивает: «…При травматическом неврозе причиной болезни является не ничтожная физическая травма, а сам испуг, травма психическая» [77: 19].

В отличие от полемизирующих (вплоть до 20-х годов XX века) по этому поводу коллег-психиатров Фрейд в том же 1892 году пишет: «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли; и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего (равно как и от условий, указанных ниже) зависит вероятность того, что это происшествие приобретет характер травмы» [77: 20]. Однако нередко в истории жизни пациента «обнаруживается несколько парциальных травм, образующих группу происшествий, которые лишь в совокупности могли оказать травматическое воздействие» [77: 21], при этом «бывает, что обстоятельства, сами по себе, казалось бы, безобидные, за счет совпадения с действительно важным событием или моментом особой раздражительности приобретают значение травмы, которое не могли иначе приобрести, но которое с тех пор сохраняют»[77: 20].