Психическая травма - [2]

И на это были конкретные причины. Как мне представляется, определенную негативную роль здесь сыграли эпоха и умонастроения того периода, когда осуществлялась интеграция психиатрии в медицину. Новая область медицинских знаний должна была институироваться только с собственной нозологией и, в соответствии с духом времени, только на основе естественнонаучной методологии. Приняв естественнонаучную парадигму в качестве основной (а позднее — единственной) и постулировав клиническую классификацию как этиопатогене-тическую (для которой пока просто не найдено соответствующих морфологических, биохимических или инфекционных коррелятов), психиатрия начала постепенно отдаляться от лежавших в ее основе гуманитарных концепций (то есть — гипотез) о психике и, в результате, с этой точки зрения — оказалась внеконцептуальной.

Были и другие причины, вплоть до причин сугубо межличностного характера, но в целом нужно признать, что постепенно Крепелин-врач (с естественнонаучными установками) одержал верх над Крепелином-психологом и его прежними гуманитарными концепциями и индивидуальнопсихологическими подходами. В итоге ключевым понятием в психиатрии становится не пациент с его глубоко личностно-окрашенным страданием, а симптом, а затем — сопоставление симптомов сотен и тысяч клинических случаев в целях выявления синдромологически общего.

В этой констатации не было бы и тени негативизма, если бы это направление стало одним из многих в современной психиатрии. Но оно стало основным и, по сути, единственным. В результате современная психиатрия предельно схематизировалась, диагноз ставится по утвержденному перечню признаков, а лечение назначается по схеме. Вроде бы все правильно, как и должно быть в медицине, но личность пациента и ее индивидуальная история, а также ее изменения под влиянием среды и (большей частью) психофармакологического лечения «присутствуют» здесь лишь в качестве некоего побочного несущественного фактора.

Эта позиция была исходно весьма уязвимой, но Крепелин настаивал, что психические расстройства должны иметь такие же этио-патогенетические факторы, как и все другие болезни, то есть — вызываться вирусами, бактериями, травмами или токсинами. С этим согласились далеко не все. Тем не менее этот подход долгое время оставался преобладающим, и даже в 80-е годы XX века выдающийся российский ученый П. Снежневский чуть не получил Государственную премию СССР за открытие вируса шизофрении. К чести Снежневского, он сам же позднее признал свою ошибку.

Однако оппонентов у Крепелина было достаточно и в период его научного творчества. Например, К. Г. Юнг еще в 1907 году опубликовал небольшую работу «Психоз и его содержание», где пытался обосновать факт того, что все проявления тяжелого психического расстройства строго детерминированы предшествующими переживаниями пациента [86]. Затем эти идеи получили дальнейшее развитие в системной монографии О. Блейлера, посвященной шизофрении [4], при этом сам автор отмечал, что вся его книга представляет собой не что иное, как «распространение идей Фрейда» на эту форму психического страдания. К Фрейду мы еще вернемся в следующем разделе, так как многие из его идей на протяжении длительного периода существовали и развивались параллельно официальной психиатрии.

Постепенно накопление клинических данных привело к существенному расширению представлений о психических страданиях. Для легких и «стертых форм» психических нарушений стало использоваться определение «малая психиатрия», а грубые формы, в центре которых лежал тот или иной тяжелый симптом или синдром, стали более «размытыми», так как «концентрические круги», расходящиеся вокруг «нозологического ядра» (депрессии, паранойи, шизофрении и т. д.), многократно пересекались.

В 1906 году вышла чрезвычайно важная работа Тилинга [128], где указывалось на принципиальное значение преморбидного (существовавшего до болезни) склада личности как самостоятельного фактора, обусловливающего последующую специфику психического расстройства пациента, особенно применительно к так называемым функциональным психозам. Вслед за Тилингом Рейсе [124] на большом клиническом материале обосновал, что та или иная форма аффективного расстройства зависит от предшествующего развития характера. В итоге установленные Крепелином резкие границы выделенных им форм психических расстройств стали еще неопределеннее, и становилось все более очевидным, что в психиатрии (в отличие от соматической медицины) в большинстве случаев мы имеем дело не с «болезнями», а с обусловленными психической конституцией конкретной личности реакциями, которые (даже при воздействии абсолютно идентичных психотравмирующих факторов) могут появиться, а могут и не появиться. Таким образом, был сделан существенный (я бы сказал даже — исторический) шаг в развитии психиатрии — от медицинской нозологии к конституциологии, где вновь появлялась личность пациента, ее индивидуальные особенности и ее неповторимая история развития. Но, увы, этот шаг оказался чрезвычайно коротким. И очень скоро нозологический подход снова стал преобладающим. В результате на многие десятилетия было «заморожено» развитие профилактического и психотерапевтического направлений в психиатрии, а центр активности сместился в область диагностики и психофармакологической коррекции симптомов, все больше удаляясь от страданий конкретного пациента.