Психическая травма - [13]

Вторая тенденция проявляется в отсроченной разрядке накопившегося аффекта через эмоциональную и двигательную сферы в сочетании с феноменами повторения[9] (аффективных переживаний, воспоминаний и эмоциональных «всплесков»). Первый способ автор называет «методом успокоения», а второй — «методом отреагирования», подчеркивая, что в терапии должны реализоваться оба фактора, так же как это происходит в естественных условиях. Ориентация на изучение естественных механизмов восстановления адекватной саморегуляции после психической травмы и апелляция к усилению этих генетически заданных форм адаптации, безусловно, составляет одну из важнейших задач психотерапии. То есть терапевт должен, как пишет Фенихель, «посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы (в безопасной ситуации), вербализации и прояснению конфликтов.

Первый метод (успокоение) особенно необходим, когда Эго напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно». Когда этот период миновал, целесообразно, чтобы пациент говорил о травме и своих переживаниях как можно больше, но, замечает автор, «некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию». Мы видим, что эти подходы отличаются от вытекающих из теории влечений и принципа нейтральности, и Фенихель особо подчеркивает: «Правильное соотношение катарсиса и успокаивающие мероприятия — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны». Так и хочется поставить восклицательный знак для тех ремесленников от психотерапии, которые бесконечно восклицают: «А как же терапевтические границы?», «А как же нейтральность?» и т. д.

В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в случае появления психотических компонентов требуются дополнительные мероприятия, мы сейчас могли бы добавить: как терапевтического, так и психофармакологического порядка. Апеллируя к работе Кардинера [115], Фенихель далее пишет, что в некоторых случаях травматические неврозы не имеют «тенденции к спонтанному излечению», и в этих случаях наблюдаются постепенное ослабление умственных способностей, снижение интереса к внешнему миру и уход от любых контактов с реальностью. «В результате личность скатывается на очень низкий уровень, к примитивной жизни, и пациента можно сравнить с некоторыми психотиками». И приведем последнее замечание этого выдающегося автора: «При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность» [73].

В последующем, когда мы обратимся к современному психиатрическому и психологическому знанию о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы увидим, как много из этого было заимствовано, и в этом не было бы большого греха (присвоение идей или переоткрытие их по незнанию случается в науке нередко), если бы при этом не было утрачено множество нюансов.

Глава 10. Внутренний мир травмы

Я не отношусь к специалистам в области аналитической психологии Карла Г. Юнга, поэтому знакомство с подходами Дональда Калшеда [16], написавшего книгу о внутреннем мире психической травмы, оказалось для меня непростым. Каждая теория имеет свой язык, и существуют феноменологии, которые не могут быть объяснены вне их смыслового поля, — в итоге в изложении этой работы мне многое пришлось опустить, а что-то — домыслить. Но книга Калшеда с 2001 года существует на русском языке, и каждый может восполнить этот пробел, так же как и найти различия в наших подходах.

Вслед за Фрейдом Калшед констатирует, что психическая травма вызывается не только внешними событиями. Но затем начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику: а) психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; б) одновременно происходит малигнизация[10] («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Нужно подчеркнуть, что Калшед говорит о переходе обычных защит (психики цивилизованного человека) на примитивный уровень «архаических» (архетипических) защит, которые отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (так как и уровень организации психики в целом глубоко регрессирует). Поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, если не бесперспективным, — до тех пор, пока не будет установлено минимальное доверие. Таким образом, при психотерапии острой психической травмы самыми важными становятся понимание и сострадание. В некотором смысле, по аналогии с медицинским определением физической травмы, не совместимой с жизнью, мы могли бы говорить о ментальной травме, не совместимой с психической жизнью цивилизованного человека. В результате эта психическая жизнь редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Учитывая это, мы должны признать, что после первого этапа терапии (демонстрации искреннего понимания и сострадания) основной терапевтической задачей становится постепенное восстановление нормальных защит (в отличие от их малигнизированных форм) с последующим переходом к восстановлению смыслов существования (на предыдущих этапах обычно отрицаемых).