Психиатрия - [11]

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная или позитивная и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках, с одной стороны, установки на альтруизм, с другой стороны, явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идет о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, позитивного в негативное. Например, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это в свою очередь является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, acсоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении — бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезным бывает переключение внимания пациента на третье лицо.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку «он все скрывает» или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента.

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность, «мы с вами потом это обсудим, а пока…».

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности («от кого это передалось»), отношений («как теперь себя с ним вести»).