Принцип «черного ящика» - [10]
Было слишком поздно. Надежда исчезла, когда стали останавливаться двигатели. Самолет терял высоту со скоростью один километр в минуту, и добраться до аэропорта было нереально.
Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?
Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:
18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]
18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.
18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.
18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]
18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.
18:13:58 Башня. United один…
18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]
(конец записи)
Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.
Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.
Как бортинженер Менденхолл предупреждал командира, но не получил ответа, так и медсестра Джейн пыталась достучаться до доктора Андертона. Оба всячески намекали на положение дел и мучились, размышляя, как бы выразить опасения более внятно, но испугались и не стали досаждать начальству. Давление вышестоящего авторитета уничтожило эффективную командную работу.
Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.
В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».
На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали пилоты непосредственно перед катастрофой. Вместо того чтобы скрыть неудачу или пытаться ее забыть, авиация собирает о неудаче подробную информацию.
После катастрофы следователи, которые не зависят от авиакомпаний, профсоюзов пилотов и регуляторов авиаперевозок, получают карт-бланш на изучение обломков, допросы и поиск улик. Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет.
После расследования публикуется отчет, доступный каждому. Авиакомпании несут юридическую ответственность за выполнение его рекомендаций. Доступ к данным есть у всех пилотов в мире. Учиться на ошибках может каждый пилот, а не отдельный экипаж, отдельная авиафирма или отдельная страна. Скорость обучения чрезвычайно высока. Как говорила Элеонора Рузвельт: «Учись на чужих ошибках. Ты не проживешь столько, чтобы совершить их все самому».
Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами[6].
Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.
Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».
Что лежит в основе наших успехов? Врожденный талант или приложенные старания? Чтобы дать ответ на этот вопрос, британский журналист Мэтью Сайед, в прошлом – чемпион Великобритании по настольному теннису, исследует достижения величайших спортсменов, музыкантов, врачей и профессионалов в других областях. Его вывод может показаться парадоксальным: у тех, кого мы привыкли считать отмеченными с рождения печатью гения, за плечами тысячи и тысячи часов упорных целенаправленных тренировок.В этой книге, награжденной премией British Sports Book Awards, Сайед рассказывает о стереотипах мышления, которые препятствуют развитию мастерства, и о способах их преодоления.
Спорт генерирует «иконы культуры» и основывается на базовых для человечества понятиях: героизм, драматичность, состязательность, иерархия, психологизм, нормы морали и погоня за совершенством. Эта книга отвечает на главный вопрос: как можем мы благодаря спорту стать лучшей версией себя? В своей увлекательной и провокационной книге известный британский журналист Мэтью Сайед рассказывает истории успеха знаменитых спортсменов и команд, показывает, чем привлекателен спорт, как он влияет на жизнь людей, какое место занимает в обществе и какие качества необходимы для того, чтобы стать великим. Сам выдающийся теннисист в прошлом, участник нескольких Олимпиад, Сайед начинает свой обзор с темы воспитания чемпиона, анализируя роль людей, которые помогают будущим спортсменам на их пути к вершине, – тренеров, родителей, специалистов, других помощников.
«На двух стульях не усидишь» – это научно доказано психологом Ларри Д. Розеном и нейробиологом Адамом Газзали! Каждый раз, когда вы одновременно пытаетесь писать сообщение и смотреть новости или читать книгу и слушать музыку, ваш мозг дает сбой – он не приспособлен к многозадачности. А в мире, наполненном смартфонами, социальными сетями и различными информационными ресурсами, его шансы на успех и вовсе стремятся к нулю: рассеянность становится главным спутником жизни. Ее причины, последствия и способы преодоления вы найдете в этой книге.
В книге рассказывается история главного героя, который сталкивается с различными проблемами и препятствиями на протяжении всего своего путешествия. По пути он встречает множество второстепенных персонажей, которые играют важные роли в истории. Благодаря опыту главного героя книга исследует такие темы, как любовь, потеря, надежда и стойкость. По мере того, как главный герой преодолевает свои трудности, он усваивает ценные уроки жизни и растет как личность.
Если вам не ЗНАКОМО чувство краха, ожидания и бессилия, когда терзаешь себя и не знаешь, что делать дальше. Когда почти потерял веру в себя. Когда не принимают таким, какой ты есть. И тебя не ценят, как бы ты ни старался… ТОГДА я предлагаю ВАМ увлекательные ИГРЫ РАЗУМА. И теперь у меня есть возможность, как и у Вас, смоделировать этот опыт и предложить свою руку, конкретные эффективные шаги, как следствие — проверить это на практике и наблюдать эту трансформацию у себя!
Léon Chertok, Raymond de Saussure. Naissance du psychanalyste: de Mesmer à Freud (1973) М.: Прогресс, 1991. — 288с. ISBN 5-01-002509 Перевод с французского и вступительная статья доктора философских наук Н. С. Автономовой В книге излагается история психотерапевтических учений, начиная с концепции «животного магнетизма» Месмера и кончая открытием бессознательного в психике человека и возникновением психоанализа Фрейда. В электронной версии книги нет Указателя.
Эта книга о том, как перестать качать гигабайты книг, курсов и других инфопродуктов и начать наконец их изучать, а не просто скачивать и складывать "прозапас" на будущее.
Автор бестселлеров и нейробиолог Дэниел Левитин рассказывает, как организовать свое время, дом и рабочее место, чтобы справиться с информационной перегрузкой и действовать максимально продуктивно. Он объясняет, как устроен наш мозг, и показывает, как применить последние данные когнитивной науки к обычной жизни – работе, здоровью, отношениям, – чтобы управлять информационным потоком, правильно организовывать свое время и не захламлять личное пространство. Эта книга для каждого, кто хочет научиться систематизировать и категоризировать информацию, делать правильный выбор при огромном количестве возможностей и отделять главное от второстепенного. На русском языке публикуется впервые.