Полный медицинский справочник фельдшера - [18]

Формирование электрокардиограммы

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, интервалов и сегментов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 6).

Рис. 6. Электрокардиограмма

Зубец Р соответствует сокращениям правого и левого предсердий. Интервал Р – Q (R) измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность проведения импульса возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса до желудочков.

Комплекс QRST соответствует систоле желудочков. Волна возбуждения распространяется по желудочкам в разных направлениях в разные моменты времени, при этом на ЭКГ формируются зубцы Q, R и S (рис. 7).

Рис. 7. Формирование зубцов Q, R и S на ЭКГ

Зубцы Q и S отражают начало и конец распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R – по миокарду левого и правого желудочков. Но поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, можно упрощенно считать, что зубец R отражает в основном систолу левого желудочка.

В зависимости от проекции векторов распространения волны возбуждения на оси различных электрокардиографических отведений (см. далее) зубцы Q, R и S в разных отведениях могут иметь различную амплитуду, некоторые зубцы могут отсутствовать совсем. На рисунке 8б показано расположение электродов, соответствующее II стандартному отведению.

Сегмент (R) S – Т – отрезок от конца комплекса QRS, т. е. от конца зубца S, а если его нет, то от конца зубца R до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Разность потенциалов на поверхности миокарда при этом очень мала, поэтому в норме на ЭКГ сегмент (R) S – Т расположен на изолинии.

Зубец Т отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.

Иногда позади зубца Т записывается небольшой зубец U. Его происхождение не совсем ясно, он не имеет большого диагностического значения, но его не следует путать с зубцом Р!

Сегмент Т – Р от конца зубца Т до начала зубца Р соответствует электрической диастоле сердца.

В разных отведениях форма, амплитуда и соотношения зубцов различны. Зубцы, направленные вверх от изолинии, называются положительными, а вниз от нее – отрицательными.

Электрокардиографические отведения

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных отведений. Электроды, установленные в выбранных точках на теле человека, подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов – к положительному полюсу гальванометра (этот электрод называют активным), другой – к отрицательному (рис. 8, 9).

Рис. 8. Стандартные отведения от конечностей: а – отведение I; б – отведение II; в – отведение III

Рис. 9. Усиленные отведения от конечностей: а – отведение от правой руки aVL; б – отведение от левой руки aVL; в – отведение от левой ноги aVL

Если постараться определить средний вектор распространения волны возбуждения по желудочкам, состоящий из векторов, формирующих зубцы Q, R и S (рис. 7), то упрощенно можно считать, что в норме волна возбуждения распространяется по желудочкам влево и вниз под углом 30-700 к горизонтали. Это примерно соответствует ориентации анатомической оси сердца. Можно считать, что положительный полюс электрической оси сердца обращен к верхушке, а отрицательный – к основанию сердца (рис. 8а).

На рисунке 8 на треугольниках схематично показано расположение электрических осей I, II и III стандартных отведений. Видно, что они расположены по-разному по отношению к электрической оси сердца, поэтому на электрокардиограмме одно и то же сокращение желудочков в разных отведениях будет записано с разной амплитудой. Высота зубцов будет наибольшей в том отведении, ось которого более всего совпадает с электрической осью сердца (ЭОС).

В нашем примере это отведение II.

Усиленные отведения aVR, aVL и aVF регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный (активный) электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей. Для этого их электроды подключаются вместе к отрицательному полюсу гальванометра (рис. 9). На схемах видно, что ось отведения aVR направлена снизу-вверх-направо, т. е. противоположно направлению ЭОС, поэтому большинство зубцов на кардиограмме будут иметь отрицательную амплитуду, а ось отведения aVL направлена почти перпендикулярно ЭОС, поэтому сумма всех зубцов комплекса QRS (сокращения желудочков) будет близка к нулю.

Если вы не сразу поняли изложенный материал, прочитайте этот раздел еще раз, внимательно рассмотрите схемы, представьте в груди сердце, по которому распространяется волна возбуждения сверху-вниз-налево, представьте электроды на ногах и руках и оси отведений (кстати, раскинуты руки в стороны или опущены вниз, или подняты – никакого значения не имеет). Понимание принципов формирования ЭКГ в различных отведениях очень важно для расшифровки ЭКГ.

Электрокардиографические отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF позволяют сделать как бы срез сердца во фронтальной плоскости, определить положение ЭОС. Черный электрод на правой ноге во всех случаях используется как нейтральный. Грудной электрод отключен, поэтому его неисправность не влияет на запись ЭКГ в шести отведениях от конечностей.