Побеждая смерть. Записки первого военного врача - [50]

Такие случаи особенной уступчивости печени увеличенному венному давлению можно наблюдать там, где при начавшемся ослаблении деятельности желудочков без изменения еще размера правого желудочка печень представляется уже увеличенной. Это важно знать, потому что иногда определение состояния печени решает сомнительный вопрос о состоянии деятельности сердца. Увеличение печени при венном застое достигает иногда чрезвычайно больших размеров, выхождение ее из-под ложных ребер по сосковой линии на целую ладонь и более не представляет явления необыкновенного; при этом она всегда чувствительна при ощупывании. Постукивание стороны ее молотком производит боль только в тех местах, которые не защищены костным скелетом. Только в редких случаях и особенно при быстром развитии венного застоя печени (так, при воспалении легких) чувствительность ее бывает так значительна, что постукивание частей, защищенных скелетом, становится невыносимым для больного. Чем медленнее развивался застой в печени, тем менее значительна чувствительность этого органа при ощупывании и постукивании.

Если застой продолжался долго, то печень по миновании причины застоя хотя и опорожняется от увеличенного количества крови, однако не достигает своего первоначального размера и остается увеличенной и слегка болящей; вены ее представляются расширенными (мускатная печень). Печеночные клеточки, находясь долго под влиянием увеличенного давления со стороны венных сосудов, вне благоприятных условий к своему питанию мало-помалу атрофируются и исчезают; равномерно с этим исчезанием разрастается соединительная ткань печени; и под влиянием атрофии печеночных клеточек, наступающей за продолжительным венным застоем, развивается форма зернистой печени с уменьшением размеров этого органа.

Изменение селезенки. Так как венозная кровь селезенки опоражнивается в систему воротной вены и так как эта последняя при затрудненном опорожнении венозной крови из печени должна опоражниваться недостаточно, то следовало бы ожидать вслед за явлениями застоя крови в печени застоя ее и в селезенке. Этот орган, как известно, чрезвычайно растяжим и при затрудненном из него оттоке венозной крови может достигать весьма значительных размеров, что и бывает в большей части случаев затрудненного опорожнения воротной вены вследствие препятствия в разветвлениях этой вены в самой печени или в стволе ее до входа в печень. Несмотря на это, в течение расстройства равновесия общего кровообращения при переполнении венозной кровью различных органов, а вместе с тем и печени, селезенка обыкновенно не представляет никаких видимых изменений. Увеличение объема селезенки в подобных случаях принадлежит к редким клиническим наблюдениям, если же и наблюдается, то часто объясняется каким-либо побочным обстоятельством, так, например, эмболией или тем, что болезнь сердца развилась у субъекта, страдавшего перемежающейся лихорадкой и пр. При вскрытиях только один раз мне пришлось самому наблюдать увеличение селезенки от растяжения ее венозной кровью, последовавшего за затрудненным опорожнением от венной крови печени вскоре после расстройства компенсации недостаточности полулунных клапанов аорты и двустворчатого клапана. Субъект этот умер скоропостижно от приступа апоплексии, развившегося вследствие размягчения мозга на его основании (весьма вероятно, под влиянием тромбического процесса). Очень вероятно, что увеличение селезенки в этом случае произошло в последние минуты жизни, во время апоплексии, ибо до того времени оно не было наблюдаемо у этого больного. Все другие случаи вскрытий умерших от той или другой болезни сердца, при которых мне приходилось присутствовать, не представляли ни разу увеличения селезенки, происшедшего под непосредственным влиянием расстроившейся компенсации кровообращения. Не наблюдая изменений селезенки при жизни, а также и по смерти при расстройствах компенсации болезней сердца, я пришел к тому убеждению, что в организме существуют какие-либо условия, противодействующие механическому растяжению кровью этого органа. Приняв в соображение, как богата селезенка мышечной тканью, я пришел к тому убеждению, что в этой последней следует искать причину противодействия напору венной крови. Бывшая эпидемия возвратной горячки представила факты, которые давали указания для объяснения этого явления. Известно, что при возвратной горячке селезенка значительно увеличивается; наблюдая в двух случаях этой болезни развитие обширного крупозного воспаления легких, присоединившегося к концу первого приступа горячки, я был поражен исчезанием увеличенного размера селезенки вслед за развитием воспаления легких. При вскрытии в селезенке, представлявшей характеристические изменения для возвратной горячки, не замечалось обычного ее при этом увеличения, и капсула была значительно сморщена. Одновременно с этими наблюдениями появилась работа д-ра Сабинского, сделанная в лаборатории проф. Сеченова; работа эта показала, что при опытах с задушением в крови животных развивается вещество, действующее возбуждающим образом на селезеночные нервы, под влиянием которых мышечная ткань селезенки сокращается до такой степени, что выгоняет большую часть крови из этого органа, представляющегося в разрезе совершенно сухим, причем печень была находима значительно переполненной венозной кровью и увеличенной в объеме. Из этих опытов можно было заключить, что при недостаточном окислении крови образуется какое-то химическое тело, влияющее возбуждающим образом на нервы мышечной ткани селезенки. Известно, что некоторые патологические состояния, относящиеся к так называемым инфекционным болезням, влияют на селезеночную мускулатуру совершенно противоположным образом, т. е. парализуют ее, причем размер ее весьма быстро увеличивается, и она переполняется кровью. При возвратной горячке увеличение объема селезенки отчасти обусловливается такого рода пассивным наполнением ее кровью; развившаяся пневмония, затруднившая обмен газов, могла служить одним из важных условий образования в организме продуктов недостаточного окисления – вещества, возбуждающего сократительность селезенки, и с большой вероятностью можно предположить, что образование этого вещества составляло причину уменьшения селезенки в случае возвратной горячки, осложненного воспалением легкого. Вспомним теперь условия легочного кровообращения, в которых находится субъект с начавшимся ослаблением сердечной деятельности: легочная артерия переполнена кровью, вены тела недостаточно опоражниваются; больной при учащенном дыхании поглощает недостаточное количество кислорода; окисляющая способность в организме уменьшается; мочой выводится увеличенное количество продуктов меньшей степени окисления, как, например, мочевая кислота. Предположить при таких условиях образование в крови вещества, аналогичного с веществом, образующимся при задушении, будет позволительной гипотезой, тем более что она дает возможность объяснить отсутствие увеличения в объеме селезенки при расстройствах компенсации кровообращения. Этот последний факт до такой степени противоречит механическим условиям кровообращения, что многие из клиницистов не принимают его и говорят в своих руководствах о неизбежном увеличении размера селезенки в периоде расстроенного равновесия при болезнях сердца. Я еще раз считаю долгом повторить, что если я наблюдал увеличение селезенки при жизни больных, одержимых болезнями сердца, то это было исключением, которое могло быть объяснено какими-либо побочными обстоятельствами.